Заявление о добровольном возмещении излишне полученных сумм пенсии

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                    Российской Федерации)
 
                          ЗАЯВЛЕНИЕ
         О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ
                         СУММ ПЕНСИИ
 
1. ______________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
принадлежность к гражданству ____________________________________,
                                 (указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания _______________________________________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________
адрес электронной почты __________________________________________
 

 
В  настоящее  время государственную должность Российской Федерации
или  государственную  должность субъекта Российской Федерации, или
муниципальную  должность,  замещаемую  на  постоянной  основе, или
должность государственной гражданской службы Российской Федерации,
или    должность    муниципальной    службы    (сделать  отметку в
соответствующем квадрате):
 замещаю,  не замещаю
 
2.  Представитель  (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение
обязанностей  опекуна  или  попечителя;  доверенное  лицо) (нужное
подчеркнуть):
_________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя;

    наименование организации, на которую возложено исполнение
              обязанностей опекуна или попечителя,

    и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического
проживания _______________________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места нахождения
организации ______________________________________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________
 

 
3. Прошу производить удержания из
__________________________________________________________________
                  (указывается вид пенсии)
с 1 ____________________ согласно пункту 22 Правил выплаты пенсии,
        (месяц, год)
осуществления   контроля   за   их   выплатой, проведения проверок
документов,  необходимых  для  их  выплаты,  начисления за текущий
месяц  сумм  пенсии в случае назначения пенсии другого вида либо в
случае назначения другой пенсии в соответствии с законодательством
Российской Федерации, определения излишне выплаченных сумм пенсии,
утвержденных  приказом  Министерства  труда  и  социальной  защиты
Российской Федерации от 17 ноября 2014 г. N 885н (зарегистрировано
в   Минюсте   России   31.12.2014   N   35495)  (сделать отметку в
соответствующем квадрате):
 в размере ___%,
 в твердой сумме ____________ руб.
в счет погашения излишне выплаченных сумм пенсии в размере _______
____________________________________________________ руб.
(указывается размер излишне полученной суммы пенсии)
 
4.  Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской Федерации
настоящего  заявления  и  представленных мною документов, на адрес
электронной почты _______________________________________________.
                       (адрес электронной почты гражданина
                       (представителя) (нужное подчеркнуть)
 
5.   Достоверность   сведений,   указанных  в настоящем заявлении,
подтверждаю.