Приложение N 13
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 1 ноября 2016 г. N 600н
Форма __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПОДТВЕРЖДЕНИИ МЕСТА ФАКТИЧЕСКОГО ПРОЖИВАНИЯ ГРАЖДАНИНА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1. ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________
2. Законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица: _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) адрес места жительства ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания ___________________________________________ _________________________________________________________________, адрес места фактического проживания ______________________________ _________________________________________________________________, номер телефона ___________________________________________________
3. Подтверждаю, что фактически проживаю по адресу места фактического проживания, указанному в настоящем заявлении. 4. Я предупрежден(а): а) о необходимости подтверждать место фактического проживания гражданина Российской Федерации в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях путем подачи ежегодно личного заявления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг по месту фактического проживания на Крайнем Севере до истечения 12 месяцев с месяца подачи заявления об установлении (выплате) страховой пенсии или предыдущего подтверждения места фактического проживания на Крайнем Севере (абзац четвертый пункта 5 Правил установления и выплаты повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии лицам, проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 марта 2015 г. N 249); б) ______________________________________________________________. (иное) 5. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _______________________________________________. (адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть) 6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.