ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Административному регламенту Федеральной
службы по надзору в сфере транспорта
предоставления государственной услуги по выдаче
специального разрешения на движение по
автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов
(пункт 15)
Форма ________________________ В ______________________________________ (регистрационный номер) (указать наименование уполномоченного на выдачу ________________________ ______________________________________
(дата регистрации) специального разрешения органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении специального разрешения на движение по автомобильным
дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку
опасных грузов
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
просит ___________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное
разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам) __________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и
конечного пунктов автомобильных дорог, по которым
__________________________________________________________________
проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку
опасных грузов)) <*>
на срок действия с ____________________ по _______________________
Местонахождение заявителя ________________________________________
(индекс, адрес местонахождения или адрес
__________________________________________________________________
места жительства заявителя)
__________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон __________________________ Факс __________________________
ИНН _______________________________ ОГРН _________________________
__________________________________________________________________
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче
заявления)
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель
подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и
документов.
Руководитель _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
"__" _________ 20__ г.
<*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех
необходимых промежуточных пунктах следования транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному
маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению
о получении специального разрешения.ПРИЛОЖЕНИЕ
к заявлению о получении специального разрешения
на движение по автомобильным дорогам
транспортного средства, осуществляющего
перевозку опасных грузов
1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе
(опасных грузах)