Документ обязателен к применению

в соответствии с абз. 12 ч. 2 ст. 212 ТК РФ,

п. 7 – 8 Приложения №3

к Приказу Минздравсоцразвития

России от 12.04.2011 N 302н

 

Составляется работодателем

 

Примерная форма

 

Направление

на медицинский осмотр

 

г. __________                                                                                        «__» ________ ____ г.

 

_______________________________________________________________________

(указать наименование работодателя)

 

направляет для проведения________  (указать вид медицинского осмотра)  медицинского

осмотра в________ (указать наименование медицинской организации, фактический адрес ее местонахождения, код по ОГРН и код по ОКВЭД):

 

1. Указать Ф.И.О. сотрудника или лица, поступающего на работу.

2. Указать дату рождения сотрудника или лица, поступающего на работу.

3. Указать наименование структурного подразделения работодателя (при наличии), в котором будет занят сотрудник или лицо, поступающее на работу.

4. Указать наименование должности (профессии) или вида работы.

5. Указать вредные и (или) опасные производственные факторы, а также вид работы в соответствии с утвержденным работодателем контингентом работников, подлежащих предварительным (периодическим) осмотрам.

 

_____________________________________       _____________/_____________/

  (должность представителя работодателя)            (подпись)         (Ф.И.О.)

      

 

    М.П.

 

С уведомлением ознакомлен:

_____________________ (подпись) ________________________

(наименование должности работника (в случае, если уведомление вручается именно работнику)) (фамилия, инициалы)