Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по регистрации опасных производственных
объектов в государственном реестре опасных
производственных объектов, утвержденному
приказом Федеральной службы
по экологическому, технологическому
и атомному надзору
от 25 ноября 2016 г. N 494
(форма)
N ______ " " __________ 20__ г. В территориальный орган Ростехнадзора Заявление о предоставлении информации о зарегистрированных в Реестре ОПО в форме выписки Заявитель Юридическое лицо Полное наименование ______________________________________________ Сокращенное наименование _________________________________________ Фирменное наименование ___________________________________________ Адрес места нахождения ___________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ (согласно документу, выданному налоговым органом) Основание для получения выписки __________________________________ Должность и Ф.И.О. руководителя юридического лица __________________________________________________________________ Контактные данные: Почтовый адрес ___________________________________________________ Телефон _____________________________, факс ______________________ Адрес электронной почты __________________________________________ Индивидуальный предприниматель Ф.И.О., дата рождения __________________________________________________________________ Данные документа, удостоверяющего личность _______________________ Адрес места жительства ___________________________________________ ИНН ______________________________________________________________ (согласно документу, выданному налоговым органом) Контактные данные: Почтовый адрес ___________________________________________________ Телефон ___________________________, факс ________________________ Адрес электронной почты __________________________________________