ПРИЛОЖЕНИЕ
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 13 февраля 2017 г. N 40
Решение
об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного
(расчетного) периода или статуса страхователя
от _______________ N _________________
В соответствии с пунктом 12 статьи 26.1 Федерального закона от 24
июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от
несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний"
__________________________________________________________________
(должность руководителя (заместителя руководителя)
территориального органа страховщика)
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа страховщика)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество (при наличии) руководителя (заместителя
руководителя) территориального органа страховщика)
РЕШИЛ:
на основании заявления страхователя, поступившего _______________,
(число, месяц, год)
и акта совместной сверки расчетов по страховым взносам, пеням и
штрафам <*> от _____________________________ N ___________________
(дата подписания акта)
произвести уточнение основания, типа и принадлежности платежа,
отчетного (расчетного) периода или статуса страхователя
__________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица) Регистрационный номер страхователя _________________ Код подчиненности _________________ ИНН _________________ КПП _________________ Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица ________________ 1) Реквизиты платежного документа (поручения) Наименование документа _______ N ______ Дата ________ Статус страхователя _____ Наименование ИНН КПП (Ф.И.О. страхователя) _______ страхователя ______ страхователя ___ Дата списания денежных средств со счета ИНН страхователя ____________ получателя _____ КПП получателя _____ Основание КБК <**> _______________ ОКТМО __________ платежа ______________ Дата зачисления денежных средств на счет Отчетный Федерального (расчетный) период ________ Тип платежа _______ казначейства _____ 2) Изменить на реквизиты платежного документа (поручения) <***> ИНН КПП Статус страхователя ________ страхователя _________ страхователя ________ Отчетный Основание (расчетный) КБК <**> ___________ платежа ____________ период _______________ Тип платежа __________________ Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации ___________________ ____________________________________________ (подпись) (расшифровка) Место печати территориального органа страховщика "__" _________ 20__ г.
<*> заполняется в случае, если такая совместная сверка <**> уточнению подлежит код бюджетной классификации (КБК), администрируемый Фондом социального страхования Российской Федерации в рамках бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации <***> заполняются в зависимости от причины уточнения