Заявление о перерасчете размера пенсии

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________

     (наименование территориального органа Пенсионного фонда
                      Российской Федерации)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                   О ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ПЕНСИИ
 
1. ______________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
принадлежность к гражданству ____________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________
__________________________________________________________________
номер телефона __________________________________________________,
 

 
пол (сделать отметку в соответствующем квадрате)  муж.  жен.
 
2. Представитель  (законный представитель  несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение
обязанностей  опекуна  или  попечителя,  доверенное  лицо) (нужное
подчеркнуть)
_________________________________________________________________,
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование
 организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна
      или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии)
                         ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации _______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________,
 

 
3. Прошу произвести перерасчет размера
__________________________________________________________________
                           (вид пенсии)
по    следующему    основанию    (сделать    отметку   (отметки) в
соответствующем квадрате (квадратах)):
 
 	увеличение величины  индивидуального  пенсионного коэффициента
за периоды до 1 января 2015 года;
 
 	увеличение  суммы   коэффициентов,   определяемых  за   каждый
календарный  год  иных  засчитываемых  в  страховой стаж периодов,
указанных  в  части 12 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря
2013  г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон
"О  страховых пенсиях"), имевших место после 1 января 2015 года до
даты назначения страховой пенсии;
 
 	наличие (увеличение количества) нетрудоспособных членов семьи,
находящихся на иждивении пенсионера;
 
 	приобретение необходимого календарного  стажа работы в районах
Крайнего Севера и (или) приравненных к ним местностях и страхового
стажа;
 
 	переезд на новое  место жительства в районы  Крайнего Севера и
приравненные  к  ним  местности, в другие районы Крайнего Севера и
приравненные  к  ним местности, в которых установлен более высокий
районный коэффициент;
 
 	переезд  на   новое  место  жительства  в  районы  с  тяжелыми
климатическими  условиями, требующих дополнительных материальных и
физиологических   затрат   проживающих   там   граждан,  в которых
установлен более высокий районный коэффициент;
 
 	приобретение необходимого календарного стажа работы в сельском
хозяйстве,  оставление  работы и (или) иной деятельности, в период
которой  застрахованное  лицо  подлежит  обязательному пенсионному
страхованию    в    соответствии     с     Федеральным     законом
от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ    "Об   обязательном    пенсионном
страховании  в  Российской  Федерации", и (или) переезд в сельскую
местность на новое место жительства;
 
 	изменение категории  нетрудоспособного  члена  семьи  умершего
кормильца;
 
 изменение условий назначения социальной пенсии;
 
 	увеличение продолжительности стажа государственной гражданской
службы после назначения пенсии за выслугу лет;
 
 	замещение должности  федеральной  государственной  гражданской
службы  не  менее  12  полных  месяцев с более высоким должностным
окладом;
 
 	увеличение продолжительности выслуги лет;
 
________________________________________________________________.
                             (иное)
 
4. В настоящее время (сделать отметку в соответствующем квадрате):
 
 не работаю,         работаю;
 
б) на моем иждивении находятся ___________________________________
                                (указывается количество, в случае
                                 отсутствия делается запись "нет")
нетрудоспособных членов семьи;
 
5. Я предупрежден:
а)  о  необходимости  извещать  территориальный  орган Пенсионного
фонда  Российской  Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих
за    собой    изменение    размера    пенсии    или  прекращение,
приостановление,  продление  их  выплаты, в том числе об изменении
места   жительства,   не   позднее   следующего рабочего дня после
наступления  соответствующих  обстоятельств  (часть 5  статьи  26,
части  1  -  3,  5  статьи  28  Федерального  закона  "О страховых
пенсиях",  статья 24  Федерального  закона от 15 декабря 2001 г. N
166-ФЗ  "О  государственном  пенсионном  обеспечении  в Российской
Федерации",  части  1  -  5  статьи  15  Федерального закона от 28
декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии");
б)  о  необходимости  извещать  территориальный  орган Пенсионного
фонда  Российской  Федерации  о выезде на постоянное жительство за
пределы    территории    Российской    Федерации    путем   подачи
соответствующего  заявления  не  ранее  чем  за один месяц до даты
выезда  (часть 1  статьи  27  Федерального  закона   "О  страховых
пенсиях");
в) ______________________________________________________________.
                               (иное)
 
6. К заявлению прилагаю документы:
 

 
7.  Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
а)  направить уведомление, подтверждающее  факт  и  дату  приема
территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской Федерации
настоящего  заявления  и  представленных мною документов, на адрес
электронной почты
 ________________________________________________________________,

     (адрес электронной почты гражданина (его представителя) 
                       (нужное подчеркнуть)
б)    осуществлять    информирование    о    ходе   предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать
отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
  на адрес электронной почты
      _____________________________________________________,
               (адрес электронной почты гражданина
             (его представителя) (нужное подчеркнуть)
 на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
      ______________________________________________________
              (абонентский номер гражданина
                  (его представителя)
                 (нужное подчеркнуть)
8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с
положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.