Заявление о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду

В ________________________________________________________________
         (указывается наименование территориального органа
       Росприроднадзора, в который представляется заявление)
 
                            ЗАЯВЛЕНИЕ
      о возврате излишне уплаченных сумм платы за негативное
                  воздействие на окружающую среду
 
__________________________________________________________________
 (указывается полное наименование, организационно-правовая форма,
 ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы,
      фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)
__________________________________________________________________
просит вернуть по следующим реквизитам: __________________________
__________________________________________________________________
  (указывается номер банковского счета; р/с; наименование банка;
                   корреспондентский счет банка)
излишне уплаченную сумму платы за негативное воздействие на
окружающую среду, уплаченную
__________________________________________________________________
 (указывается полное наименование и организационно-правовая форма

   юридического лица, уплатившего плату, либо инициалы, фамилия
 физического лица, уплатившего плату за негативное воздействие на
                         окружающую среду)
по платежным документам __________________________________________
                                (указываются номер, дата)
и исчисленную <1> _______________________________________________,
                     (указывается документ, в котором отражено
                        исчисление суммы платы за негативное
                           воздействие на окружающую среду)
в связи с ________________________________________________________
  (указываются реквизиты полученного акта контроля за исчислением

    платы либо факт, в соответствии с которым возникла излишне
         уплаченная сумма платы за негативное воздействие
                       на окружающую среду)
в размере ______________________________________ рублей __ копеек.
          (размер денежных средств, подлежащих
                        возврату)
Перечень прилагаемых документов <2>: 
1) ______________________________________________________________;
          (указываются документы, прилагаемые к заявлению)
2)
_________________________________________________________________.
______________________________________ _______________________
  (подпись руководителя юридического    (инициалы, фамилия)

    лица или лица, уполномоченного

   от имени юридического лица, либо

     подпись физического лица)
 
"__" __________ 20__ г.
М.П. <3>

<1>  Не  заполняется  в  случае,  если  сумма  платы за негативное
воздействие  на  окружающую  среду  ошибочно  перечислена  на счет
Федерального казначейства.
<2>  Не  заполняется  в  случае, если в отношении лица, обязанного
вносить  плату,  составлялся  акт  контроля  за исчислением платы.
<3>  Если  в соответствии с законодательством Российской Федерации
лицо,    подавшее   заявление,   должно   иметь   печать.   Печать
проставляется  в в размере случае если заявление представляется на
бумажном носителе.