Приложение
В ________________________________________________________________
(указывается наименование территориального органа
Росприроднадзора, в который представляется заявление)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачете излишне уплаченных сумм платы за негативное воздействие
на окружающую среду в счет предстоящих платежей
__________________________________________________________________
(указывается полное наименование, организационно-правовая форма,
ИНН, КПП, адрес места нахождения юридического лица либо инициалы,
фамилия, ИНН, адрес места жительства физического лица)
в связи с ________________________________________________________
(указывается факт, в соответствии с которым возникла
излишне уплаченная сумма платы за негативное воздействие
на окружающую среду, либо реквизиты акта сверки расчетов
сумм платы за негативное воздействие на окружающую среду)
просит зачесть в счет предстоящих платежей излишне уплаченную
сумму платы за негативное воздействие на окружающую среду,
уплаченную
__________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма
юридического лица либо инициалы, фамилия физического лица)
в размере ______________________________________ рублей __ копеек.
(размер денежных средств, подлежащих
зачету)
За период: ______________________________________________________.
(указывается период зачета)
______________________________________ _______________________
(подпись руководителя юридического (инициалы, фамилия)
лица или лица, уполномоченного от имени юридического лица, либо
подпись физического лица) "__" __________ 20__ г. М.П. <1>
<1> Если в соответствии с законодательством Российской Федерации лицо, подавшее заявление, должно иметь печать. Печать проставляется в случае если заявление представляется на бумажном носителе.