Уведомление физического лица об осуществлении (о прекращении) деятельности по оказанию услуг физическому лицу для личных, домашних и (или) иных подобных нужд

(Форма по КНД 1112541) (приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 31.03.2017 N ММВ-7-14/270@)
Редакция от 31.03.2017 — Действует с 07.05.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 31.03.2017 N ММВ-7-14/270@

   
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
Форма по КНД 1112541
Уведомление физического лица об осуществлении (о прекращении) деятельности по оказанию услуг физическому лицу для личных, домашних и (или) иных подобных нужд
Код налогового органа
 
 
 
 
Уведомляю2
 
 1 - об осуществлении деятельности по оказанию услуг физическому лицу;
2 - о прекращении деятельности по оказанию услуг физическому лицу
Виды оказываемых услуг3
 
 по присмотру и уходу за детьми, больными лицами, лицами, достигшими возраста 80 лет, а также иными лицами, нуждающимися в постоянном постороннем уходе по заключению медицинской организации;
 
 по репетиторству;
 
 по уборке жилых помещений, ведению домашнего хозяйства;
 
 иные виды услуг, установленные законом субъекта Российской Федерации4
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Настоящее уведомление составлено на
 
 
 
 страницах
с приложением копии документа6 на
 
 
 
 листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем уведомлении, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении уведомления
 
 
 3 - физическое лицо;
4 - представитель физического лица2
 
 Настоящее уведомление представлено
 
 (код)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 на
 
 
 
страницах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением копии документа на
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
листах
(фамилия, имя, отчество представителя физического лица полностью)
 
ИНН представителя1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Дата представления уведомления
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Зарегистрировано за N
 
Подпись
 
Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, И.О. Подпись
1 Здесь и далее по тексту уведомления ИНН указывается в отношении физических лиц, имеющих свидетельство о постановке на учет в налоговом органе и использующих ИНН наряду с персональными данными.                                                                                   
2 При указании "1" заполняются виды оказываемых услуг, при указании "2" виды оказываемых услуг не заполняются.                                                                                   
3 При оказании услуги указывается "1", при неоказании услуги указывается "0".                                                                                   
4 При оказании иных видов услуг, установленных законом субъекта Российской Федерации, заполнению подлежит последняя страница формы настоящего уведомления.                                                                                   
5 Здесь и далее по тексту уведомления отчество указывается при наличии.                                                                                   
6 К уведомлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия представителя.
   
   
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
2
Фамилия
 
 И.
 
 О.
 
Пол
 
 1 - мужской, 2 - женский Дата рождения
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Место рождения
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Вид документа, удостоверяющего личность (код)
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование органа, выдавшего документ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подразделения
 
 
 
 -
 
 
 
 Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Наличие гражданства
 
 1 - гражданин, 2 - лицо без гражданства Код страны7
 
 
 
Адрес в Российской Федерации
 
1 - место жительства, 2 - место пребывания (при отсутствии места жительства)
Почтовый индекс
 
 
 
 
 
 
 Код региона
 
 
Район
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Город
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Населенный пункт (село, поселок)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Улица (проспект, переулок)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер дома (владения)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Номер корпуса (строения)
 
 
 
 
 
 
 
 
 Номер квартиры
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата регистрации по адресу места жительства (места пребывания)
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства в Российской Федерации (для иностранного гражданина или лица без гражданства; для гражданина Российской Федерации, представившего документ, удостоверяющий личность, отличный от паспорта гражданина Российской Федерации), или регистрации по месту пребывания (при отсутствии места жительства):
Вид документа (код)
 
 
Серия и номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование органа, выдавшего документ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата выдачи
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
7 Указывается цифровой код страны по Общероссийскому классификатору стран мира.
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)
   
   
ИНН1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Фамилия
 
 И.
 
 О.
 
Реквизиты нормативного правового акта субъекта Российской Федерации, установившего услугу
Код региона
 
 
 Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
Номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование услуги
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю:
 
 (подпись)
 
 (дата)