Приложение N 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам пассажиров
автомобильным транспортом,
оборудованным для перевозок
более восьми человек
(за исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется по заказам
либо для обеспечения
собственных нужд юридического
лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 13, 20.1),
утвержденному приказом
Минтранса России
от 29 апреля 2013 г. N 144
(в ред. Приказов Минтранса РФ
от 23.07.2014 N 204, от 31.03.2017 N 133)
Начальнику ___________________________
(наименование управления)
Заявление о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии ______________________________________________
(полное наименование)
__________________________________________________________________
(сокращенное наименование (если имеется))
__________________________________________________________________
(фирменное наименование)
__________________________________________________________________
(организационно-правовая форма)
Юридический адрес ________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город,
__________________________________________________________________
улица, дом, офис)
Фактический адрес ________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город,
__________________________________________________________________
улица, дом, офис)
Контактные телефоны _________________________, факс ______________
(с указанием кода города)
Адрес электронной почты __________________________________________
свидетельство о государственной регистрации: серия ___________ N _________, дата выдачи "__" ______________ г., выдано ___________________________________________________________ (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия ______ N _______________, дата выдачи "__" _____________ г., выдано ___________________________________________________________ (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа __________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)) __________________________________________________________________ Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):
________________________ _________________ _______________________ (наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя) руководителя)
"__" _______________________ 20__ г.
(дата оформления заявления)
__________________________________________________________________
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения,
подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего
документ, дата, номер), которые свидетельствуют о соответствии
соискателя лицензии лицензионным требованиям _____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заполняется лицензирующим органом
1. Заявление принято к рассмотрению "__" _________________ 20__ г.
Регистрационный номер заявления __________________________________
Должностное лицо лицензирующего органа _________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
2. Оформлена "__" _______________ 20__ г.
лицензия регистрационный номер _____ - _____ от "__" _____ 20__ г.
(регион выдачи)
Должностное лицо лицензирующего органа _________ _________________
(подпись) (Ф.И.О.)
3. В выдаче лицензии заявителю отказано "__" _____________ 20__ г.
__________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе,
причины)
__________________________________________________________________
Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ______ 20__ г. N ____
Должностное лицо лицензирующего органа _________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)