Приложение N 5
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам пассажиров
автомобильным транспортом,
оборудованным для перевозок
более восьми человек
(за исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется по заказам
либо для обеспечения
собственных нужд юридического
лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 14, 20.2),
утвержденному приказом
Минтранса России
от 29 апреля 2013 г. N 144
(в ред. Приказов Минтранса РФ
от 23.07.2014 N 204, от 31.03.2017 N 133)
Начальнику ___________________________
(наименование управления)
Заявление о переоформлении лицензии
Причина переоформления (отметить необходимое):
Лицензиат __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (если имеется)) __________________________________________________________________ (данные документа, удостоверяющего личность __________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан))
Адрес регистрации ________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город,
улица, дом, квартира)
__________________________________________________________________
Адрес места жительства фактический _______________________________
(индекс, субъект Российской
__________________________________________________________________
Федерации, город, улица, дом, квартира)
Контактные телефоны __________________________, факс _____________
(с указанием кода города)
Адрес электронной почты __________________________________________
свидетельство о государственной регистрации: серия _________ N ______________, дата выдачи "__" ___________ г., выдано ___________________________________________________________ (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа __________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)) __________________________________________________________________
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия ___________ N __________, дата выдачи "__" _____________ г., выдано ___________________________________________________________ (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа __________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)) Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей:
свидетельство о внесении изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей: серия ____________ N __________, дата выдачи "__" ____________ г., выдано ___________________________________________________________ (кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа __________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров автомобильным транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя) Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):
Примечание: __________________________________________ _______________________ __________________________________________ _______________________ (фамилия, имя, отчество предпринимателя) (подпись) "__" __________________ 20__ г. (дата оформления заявления) __________________________________________________________________ Заполняется лицензирующим органом 1. Заявление принято к рассмотрению "__" _________________ 20__ г. Регистрационный номер заявления __________________________________ Должностное лицо лицензирующего органа _________ ________________ (подпись) (Ф.И.О.) 2. Переоформлена "__" _______________ 20__ г. лицензия регистрационный номер ____ - ____ от "__" _______ 20__ г. (регион выдачи) Должностное лицо лицензирующего органа _________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.) 3. В переоформлении лицензии заявителю отказано "__" _____ 20__ г. __________________________________________________________________ (должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины) __________________________________________________________________ Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ______ 20__ г. N ____ Должностное лицо лицензирующего органа _________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.)