Приложение N 11
к Административному регламенту
по предоставлению Федеральным
архивным агентством государственной
услуги "Организация информационного
обеспечения граждан, организаций
и общественных объединений на основе
документов Архивного фонда
Российской Федерации и других
архивных документов"
ФОРМА
ЗАПРОС (ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА)
РЕПРЕССИИ И РЕАБИЛИТАЦИЯ
| Федеральное архивное агентство
(115035, г. Москва, Софийская наб., д. 34, стр. 1) |
| Данные заявителя |
| Фамилия: | | Имя: | | Отчество: | |
| | | | | | |
| Адрес: | | | | Гражданство: | |
| | | | | | |
| Телефон: | | | | Электронная почта; | |
| | | | | | |
| Данные лица, о котором запрашивается архивная информация |
 Я запрашиваю информацию о себе |
| Фамилия <*>: | | Имя: | | Отчество: | |
| | | | | | |
| Дата рождения | | | | | |
| |
| Время пребывания в местах принудительного содержания: |
| с "____" ______________ г. по "____" ______________ г. |
| Населенный пункт, из которого попал в места принудительного содержания: |
| |
| Территориальное расположение места принудительного содержания: |
| |
| Состав семьи (для несовершеннолетних): |
| |
| Текст обращения: |
| |
| |
| Прошлые обращения (когда и куда обращались, результат): |
| |
| |
| Результат оказания услуги прошу предоставить |
| почтовым отправлением / по электронной почте / при личном обращении. |
| указывается способ получения государственной услуги | |
| Приложение: на л. в 1 экз.: |
| а) | | ; |
| б) | | ; |
| в) | | ; |
| г) | | . |
<*> Указываются все фамилии лица, о котором запрашивается информация, за интересующий период