Приложение N 11
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам пассажиров
автомобильным транспортом,
оборудованным для перевозок
более восьми человек
(за исключением случая,
если указанная деятельность
осуществляется по заказам
либо для обеспечения
собственных нужд юридического
лица или индивидуального
предпринимателя) (пп. 18, 24),
утвержденному приказом
Минтранса России
от 29 апреля 2013 г. N 144
(в ред. Приказов Минтранса РФ
от 23.07.2014 N 204, от 31.03.2017 N 133)
Начальнику ___________________________
(наименование управления)
Заявление о предоставлении копии лицензии
Лицензиат ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется))
__________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность
__________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан))
Адрес регистрации ________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город,
__________________________________________________________________
улица, дом, квартира)
Адрес места жительства фактический _______________________________
(индекс, субъект Российской
__________________________________________________________________
Федерации, город, улица, дом, квартира)
Контактные телефоны _________________________, факс ______________
(с указанием кода города)
Адрес электронной почты __________________________________________
свидетельство о государственной регистрации: серия __________ N ___________, дата выдачи "__" _____________ г., выдано __________________________________________________________________
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа __________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))
свидетельство о постановке на учет в налоговом органе: серия ___________ N ___________, дата выдачи "__" ____________ г., выдано __________________________________________________________________
(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа __________________________________________________________________
(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом)) Прошу предоставить копии лицензии ________ - _________ - _________ от "__" ____________ ____ г. в количестве ____ шт. Примечание __________________________________________ ______________________ __________________________________________ ______________________ (фамилия, имя, отчество предпринимателя) (подпись) "__" _________________ 20__ г. (дата оформления заявления) __________________________________________________________________ Заполняется лицензирующим органом 1. Заявление принято к рассмотрению "__" _________________ 20__ г. Регистрационный номер заявления __________________________________ Должностное лицо лицензирующего органа _________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.) 2. Оформлены копии лицензии "__" _____ 20__ г. в количестве __ шт. Должностное лицо лицензирующего органа _________ _________________ (подпись) (Ф.И.О.)