Приказ МЧС РФ от 08.07.2020 N 503

"Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий при лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений"
Редакция от 08.07.2020 — Не действует Перейти в действующую
Показать изменения

Зарегистрировано в Минюсте России 13 октября 2020 г. N 60352

МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ

ПРИКАЗ
от 8 июля 2020 г. N 503

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ТУШЕНИЮ ПОЖАРОВ В НАСЕЛЕННЫХ ПУНКТАХ, НА ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТАХ И ОБЪЕКТАХ ИНФРАСТРУКТУРЫ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО МОНТАЖУ, ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ И РЕМОНТУ СРЕДСТВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" <1>, абзацем тридцать шестым подпункта 4 пункта 8 Положения о Министерстве Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. N 868 <2>, и Перечнем федеральных органов исполнительной власти, осуществляющих лицензирование конкретных видов деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 <3>, приказываю:

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2020, N 8, ст. 915.

<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2882; 2020, N 1, ст. 7.

<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931; 2019, N 29, ст. 4027.

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий при лицензировании деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений:

заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 1);

заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 2);

уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (приложение N 3);

поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение N 4);

уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение N 5);

акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям (приложение N 6);

заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 7);

заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 8);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 9);

заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (приложение N 10);

уведомление о прекращении действия лицензии (приложение N 11);

заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий (приложение N 12).

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2021 г.

Министр
Е.Н. ЗИНИЧЕВ

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Заявитель  
  (наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов):  
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или) адреса
филиалов или иных обособленных подразделений):  
почтовый адрес:  
телефон: _____________________, факс: _____________________, электронная почта: _____________________
организационно-правовая форма:  
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): __________,
свидетельство о государственной регистрации юридического лица серия: _____________, N _____________,
выдано "___" _______________ 20__ г.  
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  
документ о постановке на налоговый учет серия: __________, N __________, выдано "___" ________________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,
   
(указать дату и номер документа)  
в лице  
  (должность, фамилия и инициалы руководителя)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
   
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель  
  (сокращенное или полное наименование организации)
с условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию; не направлять информацию.  
(ненужное зачеркнуть)  
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.  
(ненужное зачеркнуть)  

       
(должность руководителя)   (подпись)   (фамилия и инициалы)
         
    М.П. (при наличии)    

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

Заявитель:  
  (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность,  
  (вид документа)
серия ____ N ________, выдан "___" _____________ г.  
  (кем выдан)
проживающий:  
  (адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
   
телефон: _____________________, факс: _____________________, электронная почта: _____________________
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): __________,
серия: __________, N __________, выдано "___" ____________________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  
серия: __________, N __________, выдано "___" ____________________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,
   
(указать дату и номер документа)
просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности
   
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию; не направлять информацию.  
(ненужное зачеркнуть)  
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.  
(ненужное зачеркнуть)  

     
(фамилия и инициалы)   (подпись)  
  М.П. (при наличии)  

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

УВЕДОМЛЕНИЕ N ___ О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ

Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю):
 
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" необходимо устранить выявленные нарушения:
 
(указываются конкретные выявленные нарушения
 
и нормативные правовые акты, регламентирующие выявленные нарушения)
 
 
 
 

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии (заявления о переоформлении лицензии) и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии (заявление о переоформлении) подлежит возврату.

       
(должность руководителя лицензирующего органа))   (подпись)   (фамилия и инициалы)
         
М.П. (при наличии)        

Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________________

"___" ______________________ г.

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ПОРУЧЕНИЕ N ____ О ПРОВЕДЕНИИ ПРОВЕРКИ СООТВЕТСТВИЯ СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИОННЫМ ТРЕБОВАНИЯМ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с  
  (указывается нормативный правовой акт,
   
регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)
лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем):
   
(указывается наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения (жительства):  
Почтовый адрес:  
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
   
тел.: __________________________  
заявление соискателя лицензии (лицензиата) вх. N ________ от "___" ______________________ г.
обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по:
   
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом ___________________________________________ не позднее "___" ______________________ г., почтой - в установленном порядке.

       
(должность руководителя лицензирующего органа))   (подпись)   (фамилия и инициалы)
         
М.П. (при наличии)        

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

УВЕДОМЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ

Сообщаю, что  
   
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области пожарной безопасности от "___" ______________________ г. N ___________ отказано в предоставлении лицензии на осуществление вида
деятельности:  
   
(указать вид деятельности)
по следующим причинам:  
   
(указывается причина, ссылка на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием для отказа)
   

Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.

       
(должность руководителя лицензирующего органа)   (подпись)   (фамилия и инициалы)
         
М.П. (при наличии)        

Отметка о вручении (направлении почтой) _____________________________

"___" ______________________ г.

Приложение N 6

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

АКТ ПРОВЕРКИ СООТВЕТСТВИЯ ВЫПОЛНЕННЫХ ЛИЦЕНЗИАТОМ РАБОТ ПО МОНТАЖУ, ТЕХНИЧЕСКОМУ ОБСЛУЖИВАНИЮ И РЕМОНТУ СРЕДСТВ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ЗДАНИЙ И СООРУЖЕНИЙ НОРМАТИВНЫМ ТРЕБОВАНИЯМ

"___" ______________________ г.

В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований от "___" ______________________ г. N _________

Комиссией в составе:

1.  
  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя лицензирующего органа)
2.  
  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя проверяемой организации)
3.  
  (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заказчика)

проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

 
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
на объекте:  
расположенном по адресу:  
вид системы:  

Работы проведены в период с "___" ______________________ г. по "___" ______________________ г. на основании лицензии МЧС России от "___" ______________________ г. N ___________ в соответствии с проектом N _______________, выполненным _______________________________________________.

В результате проверки работоспособности и соответствия средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено:

ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных

(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) (соответствует (не соответствует))
       
(должность)   (подпись)   (фамилия и инициалы)
         
(должность)   (подпись)   (фамилия и инициалы)

Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:

Приложение N 7

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Заявитель  
  (наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов):  
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (адрес места нахождения и (или) адреса
филиалов или иных обособленных подразделений):  
почтовый адрес:  
телефон: __________________, телефакс: ____________________, электронная почта: _____________________
организационно-правовая форма:  
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): __________________,
серия: ___________, N ___________, выдано "___" _______________ 20__ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  
серия: __________, N __________, выдано "___" ________________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,
   
(указать дату и номер документа)
   
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона
   
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
в лице  
  (должность руководителя, Ф.И.О.)
просит переоформить лицензию от "___" ______________________ г. N ____________ в связи с
   
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности  
  (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель  
  (сокращенное или полное наименование организации)
с условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для переоформления лицензии согласно описи на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию; не направлять информацию.  
(ненужное зачеркнуть)  
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.  
(ненужное зачеркнуть)  
       
(должность руководителя)   (подпись)   (фамилия и инициалы)
         
    М.П. (при наличии)    

Приложение N 8

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

Заявитель:  
  (фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность,  
  (вид документа)
серия ____ N ________, выдан "___" _____________ г.  
  (кем выдан)
проживающий:  
  (адрес места жительства)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
   
телефон: _____________________, факс: _____________________, электронная почта: _____________________
основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП): __________,
серия: __________, N __________, выдано "___" ____________________ г.
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  
серия: __________, N __________, выдано "___" ____________________ г.
реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины,
   
(указать дату и номер документа)
   
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального закона
   
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
   
прошу переоформить лицензию "___" __________________________ г. N ______ в связи с
   
(указывается причина)
на осуществление вида деятельности  
  (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию; не направлять информацию.  
(ненужное зачеркнуть)  
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.  
(ненужное зачеркнуть)  
     
(фамилия и инициалы)   (подпись)  
  М.П. (при наличии)  

Приложение N 9

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ)

Я,  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность,  
  (вид документа)
серия ____ N _______, выдан "___" _______________ г.  
  (кем выдан)
проживающий:  
  (адрес места жительства)
телефон: _____________________, факс: _____________________, электронная почта: _____________________
основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН): __________,
серия ____ N _______, выдано "___" ______________ г.  
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):  
серия ____ N _______, выдано "___" ______________ г.  
сообщаю, что прекратил осуществление деятельности  
  (вид деятельности)
в соответствии с лицензией МЧС России от "___" _______________________ г. N ____________
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.  
(ненужное зачеркнуть)  

     
(фамилия и инициалы)   (подпись)  
  М.П. (при наличии)  

Приложение N 10

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИРУЕМОГО ВИДА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

Заявитель  
  (наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное)
адрес места нахождения:  
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
   
почтовый адрес:  
телефон: _____________________, факс: _____________________, электронная почта: _____________________
организационно-правовая форма:  
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН): ___________________
серия ____ N _______, выдано "___" ______________ 20___ г.
   
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
(ИНН): ________________ серия _______ N _______, выдано "___" ______________ 20___ г.
в лице  
  (должность руководителя, Ф.И.О.)
сообщает, что прекратило(а) осуществление деятельности
   
(вид деятельности)
в соответствии с лицензией МЧС России от "___" ______________ г. N ____________
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.  
(ненужное зачеркнуть)  

       
(должность руководителя)   (подпись)   (фамилия и инициалы)
         
    М.П. (при наличии)    

Приложение N 11

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503
Форма

Угловой штамп

УВЕДОМЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ

Сообщаю, что  
   
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области пожарной безопасности от __________________ г. N ______________ действие лицензии _____________________ (реестровый номер)
на осуществление вида деятельности:  
  (указать вид деятельности)
прекращено по следующей причине:  
   
   
(указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")
       
(должность руководителя лицензирующего органа))   (подпись)   (фамилия и инициалы)
         
М.П. (при наличии)        

Отметка о вручении (направлении почтой) _____________________________

"___" ______________ г.

Приложение N 12

УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 08.07.2020 N 503

Форма

   
  (лицензирующий орган)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

Заявитель  
   
(наименование организации, в том числе полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя))
адрес места нахождения (места жительства)  
документ, удостоверяющий личность,  
  (вид документа)
серия ____ N _______, выдан "___" _______________ г.  
  (для физических лиц)
почтовый адрес:  
телефон: _____________________, факс: _____________________, электронная почта: _____________________
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (индивидуального
предпринимателя) (ОГРН, ОГРНИП):  
(ненужное зачеркнуть)  
(ИНН): ______________________  
прошу предоставить выписку из реестра лицензий МЧС России в отношении:
наименование организации (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя):
   
(ИНН):  
Отметка о необходимости получения выписки из реестра лицензий:
в электронной форме; на бумажном носителе.  
(ненужное зачеркнуть)  

       
(должность руководителя)   (подпись)   (фамилия и инициалы)
         
    М.П. (при наличии)