Форма 1

"Отчет федерального государственного учреждения об использовании субсидии федерального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение выполнения федеральными государственными учреждениями государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, оказываемой гражданам Российской Федерации" (приложение N 1 к Приказу ФФОМС от 21.04.2017 N 98)
Редакция от 21.04.2017 — Действует с 27.05.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 21.04.2017 N 98

Приложение N 1
к приказу Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
от 21 апреля 2017 г. N 98
ОТЧЕТНОСТЬ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБСИДИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Форма N 1
ОТЧЕТ
ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СУБСИДИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НЕ ВКЛЮЧЕННОЙ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
на 1
 
 20
 
 года
Наименование федерального государственного учреждения
 
 
КОДЫ
Форма по ОКПО
 
Периодичность: квартальная Дата
 
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после запятой) по ОКТМО
 
по ОКЕИ
383
Наименование показателя
Код строки
Объем средств, рублей
1
2
3
Субсидия ФОМС, предусмотренная государственному учреждению
01
 
Остаток субсидии ФОМС в государственном учреждении на начало отчетного года
02
 
Поступило субсидии ФОМС в государственное учреждение
03
 
Использовано субсидии ФОМС государственным учреждением
04
 
Возвращено средств в бюджет ФОМС государственным учреждением
05
 
Остаток субсидии ФОМС в государственном учреждении на конец отчетного периода
06
 
Руководитель
 
 
(подпись) М.П. (расшифровка подписи)
(при наличии)
Главный бухгалтер
 
 
(подпись) (расшифровка подписи)
Исполнитель
 
 
 
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
 
(телефон)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
(дата составления)