Визовая анкета

(приложение к Приказу МВД РФ N 233, ФСБ РФ N 235, МИД РФ N 7018 от 27.04.2017)
Редакция от 27.04.2017 — Действует с 29.05.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ N 233, ФСБ РФ N 235, МИД РФ N 7018 от 27.04.2017

Приложение
к приказу МВД России, ФСБ России, МИД России
от 27.04.2017 N 233/235/7018

                                                             ФОРМА
Регистрационный N ____
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  Место
 
 
ВИЗОВАЯ АНКЕТА
 
                
   для
 
 
 
 
 
 
фотографии
 
 
 
 
 
 
 
 
Прошу оформить, продлить, восстановить (ненужное зачеркнуть) визу:
кратность визы: 
              
 однократная 
              
 двукратная 
              
 многократная 
              
              
              
              
              
              
              
категория (вид) визы:                         
                                              
 обыкновенная ( частная   гуманитарная 
                  деловая   рабочая 
                  туристическая 
                  туристическая групповая 
                  учебная   на въезд в 
                 Российскую Федерацию в целях 
                 приема в гражданство 
                 Российской Федерации) 
                                              
 транзитная                                 
                                              
 временно проживающего лица                 
                                              
 
в связи с ________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
              О себе сообщаю следующие сведения:
 
1. Фамилия __________________________ / __________________________
                   (кириллица)                  (латиница)
2. Имя (имена) _______________________ / _________________________
                     (кириллица)                 (латиница)
3. Отчество (при наличии) __________________ / ___________________
                              (кириллица)           (латиница)
4. Дата рождения __________ 5. Место рождения ____________________
                (дд/мм/гггг)                     (страна, город)
6. Пол: М  Ж  7. Гражданство ____________________ 8. Документ,
удостоверяющий личность: ______________ серия ______ N ___________
срок действия с ____________ по ____________
                (дд/мм/гггг)    (дд/мм/гггг)
9. Сведения о приглашающей стороне: 
__________________________________________________________________
  (для юридического лица - наименование, ИНН, место нахождения,
__________________________________________________________________
  телефон, адрес электронной почты (при наличии);для физического

    лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
серия и номер документа, удостоверяющего личность, адрес, телефон,
             адрес электронной почты (при наличии))
10. Сведения о принимающей стороне: 
__________________________________________________________________
  (для юридического лица - наименование, ИНН, место нахождения,
__________________________________________________________________
  телефон, адрес электронной почты (при напичии);для физического

    лица - фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения,
серия и номер документа, удостоверяющего личность, адрес, телефон,
             адрес электронной почты (при наличии))
11. Адрес постановки на миграционный учет ________________________
__________________________________________________________________
12. Маршрут предполагаемого пребывания ___________________________
                                           (населенные пункты)
__________________________________________________________________
13. Адрес в стране постоянного проживания ________________________
                                              (адрес, телефон,
__________________________________________________________________

    факс (при наличии), адрес электронной почты (при наличии))
14. Место работы или учебы, должность ____________________________
                                       (наименование, должность,
__________________________________________________________________
               адрес, телефон, факс (при наличии),
             адрес электронной почты (при наличии))
15. Имеете ли Вы родственников на территории Российской Федерации
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(если да, то указать фамилию, имя, отчество (при наличии), степень
                родства, дату рождения, адрес)
__________________________________________________________________
 
                                               (оборотная сторона)
 
16.  Прошу  внести  в  визу  данные  о  моих близких родственниках
(несовершеннолетние  дети либо другие члены семьи, которые вписаны
в документ, удостоверяющий личность заявителя):
 
 Фамилия, имя 
   отчество 
 (при наличии)
 
Дата рождения 
(дд/мм/гггг)
 
  Гражданство  
Адрес постоянного 
    проживания
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
      Сведения об имеющейся (имевшейся) визе (при наличии):
 
серия бланка ______ N ___________ идентификатор визы _____________
срок действия: с __________ по __________ N приглашения __________
                (дд/мм/гггг)  (дд/мм/гггг)
 
         К визовой анкете прилагаю следующие документы:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Я  заявляю,  что  сведения,  указанные  в визовой анкете, являются
достоверными.  Мне  разъяснено, что указание неправильных сведений
может   повлечь   за   собой   отказ   в   выдаче визы (продлении,
восстановлении).  Я  согласен(на) с автоматизированной обработкой,
передачей  и  хранением  сведений,  указанных  в визовой анкете, в
целях изготовления, оформления и контроля визы.
 
Дата ____________    Подпись заявителя ___________________________

     (дд/мм/гггг)
 
Сведения,  указанные  в визовой анкете, сверены с предоставленными
документами.
 
Дата ____________ ________________________________________________

     (дд/мм/гггг)     (должность, фамилия, инициалы, подпись 
                       сотрудника, принявшего визовую анкету)
 
                  Расписка в получении визы
 
Я, _______________________________________________________________
 (фамилия, имя, отчество (при наличии) иностранного гражданина или
                 представителя принимающей стороны)
 
дата __________ получил(а) визу: серия бланка ______ N ___________

    (дд/мм/гггг)
 
Положения законодательства Российской Федерации, предусматривающие
ответственность   за   нарушение   режима  пребывания в Российской
Федерации, мне разъяснены.
 
Дата ____________            _____________________________________

     (дд/мм/гггг)                          (подпись)