Справка о выявлении недоимки у страхователя

(приложение N 1 к Приказу ФСС РФ от 21.06.2017 N 301)
Редакция от 21.06.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 21.06.2017 N 301

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 21 июня 2017 г. N 301

Место штампа

территориального органа страховщика

СПРАВКА О ВЫЯВЛЕНИИ НЕДОИМКИ У СТРАХОВАТЕЛЯ

от   N  
  (дата)  
Территориальным органом страховщика  
 
(наименование территориального органа страховщика)

в результате проверки представленного расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных

заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения за период

с   по   выявлено у страхователя
  (дата)   (дата)  
(полное и сокращенное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. <1> индивидуального предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в территориальном органе страховщика ,
код подчиненности ,
ИНН <2> ,
КПП <3> ,
адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица ,
   
наличие недоимки в размере:
N п/п Установленный законодательством Российской Федерации срок уплаты страховых взносов Сумма недоимки по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
Всего (гр. 4 + гр. 5 + гр. 6) в том числе:
в связи с нарушением установленного срока уплаты страховых взносов в результате занижения базы для начисления страховых взносов в результате непринятия к зачету расходов, произведенных страхователем в счет уплаты страховых взносов
1 2 3 4 5 6
Итого:
(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика) (подпись) (Ф.И.О. <1>)
Место печати территориального
органа страховщика

<1> Отчество указывается при наличии.

<2> Идентификационный номер налогоплательщика.

<3> Код причины постановки на учет в налоговом органе.