Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги по выдаче
заключений об отсутствии у работников, которые в
соответствии со своими служебными обязанностями
должны иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I
прекурсорам или культивируемым наркосодержащим
растениям, непогашенной или неснятой судимости за
преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с
незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ, их прекурсоров либо с
незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе за преступление, совершенное
за пределами Российской Федерации
Форма
АНКЕТА
работника, который в соответствии со своими служебными
обязанностями должен иметь доступ к наркотическим средствам,
психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям <1> 1. Фамилия ____________________________________ Место для фото Имя ___________________________________________ Отчество (при наличии)____________________________________________ __________________________________________________________________ (если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии), указать предыдущие Ф.И.О. и дату смены) 2. Дата рождения __________________________________________________________________ 3. Место рождения __________________________________________________________________ (населенный пункт, район, область, край, республика) 4. Гражданство __________________________________________________________________ (если ранее являлись гражданином другого государства, указать какого) 5. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________________________________________ 6. Адрес регистрации по месту пребывания __________________________________________________________________ 7. Паспорт __________________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) Я, ______________________________________________________________, (фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету) заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг. "____" ____________ 20___ г. _______________________ (подпись работника)
<1> Анкета заполняется собственноручно печатными буквами или с использованием технических средств без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.