Форма ГУ-12

"Заявка на перевозку грузов" (приложение N 1 к Правилам, утв. приказом Минтранса РФ от 27.07.2015 N 228)
Редакция от 18.07.2017 — Действует с 20.08.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 27.07.2015 N 228

Похожие формы:
  — Форма ГУ-12 от 19.06.2003 (ред. от 25.12.2007)

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к Правилам приема перевозчиком заявок
грузоотправителей на перевозку грузов
железнодорожным транспортом
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 18.07.2017 N 265)
Форма ГУ-12
Перевозчик
 
 Дата согласования заявки "
 
 "
 
 20
 
 г.
 
 
 
Дата регистрации заявки "
 
 "
 
 20
 
 г.
(должность)
 (подпись)
(Ф.И.О.)
Заявка на перевозку грузов
 
 
 на срок с "
 
 "
 
 20
 
 г. по "
 
 "
 
 20
 
 г.
Станция отправления
 
 
 Признак отправки
 
(код)
 (наименование станции и инфраструктуры отправления)
Железнодорожный путь
 
 Отметка о согласовании владельца пути необщего пользования
 
необщего пользования
 
(почтовый адрес владельца пути необщего пользования)
(код ОКПО)
Номенклатурная группа
 
 
 Вид сообщения
 
(код)
(наименование)
Грузоотправитель
 
 
(код ОКПО)
 (полное наименование, почтовый адрес)
Плательщик
 
 
 
(код плательщика)
(код ОКПО)
 (полное наименование, почтовый адрес)
Экспедитор
 
 
(код ОКПО)
 (полное наименование, почтовый адрес)
N договора
 
 Подача вагонов, контейнеров
 
 Принадлежность
 
N п/п
Дата
Код и точное наименование груза
Вид отправки
Назначение
Количество тонн
Род вагонов, типоразмер контейнеров
Примечание
Железнодорожной станции назначения, пограничных передаточных железнодорожных станций, железнодорожных станций передачи и другое
Коды
Коды железнодорожной станции назначения, погран. передаточные железнодорожные
Страны назначения
Кол - во
Код
Наименование
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого:
 
 
 
 
 
Место
для
печати
(при наличии печати)
 "За достоверность сведений, внесенных в заявку, несу ответственность"
Представитель грузоотправителя
 
 
 
(должность)
(подпись)
(Ф.И.О.)
Дата "
 
 "
 
 20
 
 г.
Отметка о согласовании заявки перевозчиком
 
Отметка о согласовании заявки владельцем инфраструктуры"