Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации
по предоставлению государственной услуги
по выдаче заключений об отсутствии
у работников, которые в силу своих служебных
обязанностей получат доступ непосредственно
к прекурсорам наркотических средств
и психотропных веществ, непогашенной
или неснятой судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое
преступление или преступление, связанное
с незаконным оборотом наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров либо
с незаконным культивированием наркосодержащих
растений, в том числе совершенное за пределами
Российской Федерации
Форма
АНКЕТА
работника, который в силу своих служебных обязанностей
получит доступ непосредственно к прекурсорам <1>
1. Фамилия _________________________________ Место для фото
Имя _____________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________________ __________________________________________________________________ (если меняли фамилию, имя или отчество (при наличии), указать предыдущие Ф.И.О. и дату смены) 2. Дата рождения __________________________________________________________________ 3. Место рождения __________________________________________________________________ (населенный пункт, район, область, край, республика) 4. Гражданство __________________________________________________________________ (если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого) 5. Адрес регистрации по месту жительства __________________________________________________________________ 6. Адрес регистрации по месту пребывания __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 7. Паспорт __________________________________________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан) Я, _________________________________________________________________, (фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету) заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг. "__" _______ 20__ г. ___________________________ (подпись работника)
<1> Анкета заполняется собственноручно печатными буквами или с использованием технических средств без сокращений, исправлений. Заполнению подлежат все пункты анкеты.