ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 10.08.2017 N 144
Форма N 2
| Заявление поступило: | | |
 личный прием | | (наименование органа ЗАГС) |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| | |
| Заявление принято "__" ______ 20__ г., | | |
| рег. N ____________________________ | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери) |
| | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта о рождении | | (контактный телефон) |
| N ________________________________ | | |
| от "__" ______ 20__ г. | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)
| Прошу: |
| произвести государственную регистрацию рождения ребенка: |
| пол (отметить знаком V): | мужской |
| | женский |
| дата рождения: "__" ______ 20__ г.; |
| присвоить ребенку: |
| указать место рождения ребенка <1> | |
| | |
Сведения о себе следующие сведения:
| Фамилия | | | | | |
| Имя | | | | | |
| Отчество | | | | | |
| Дата рождения | | "__" ________ ____ г. | | | |
| Место рождения | | | | | |
| Гражданство | | | | | |
| Национальность | | | | | |
Внесение сведений о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка
(отметить знаком V) | | внести в свидетельство | | не вносить в свидетельство | |
| Место жительства | | | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | | | |
| | (наименование) | |
| | серия _______ N _______________, | | | |
| | | | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | | | |
| | | , | | |
| | | | (дата выдачи) | |
Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
внести
Сведения об отце:
| фамилия (указывается по фамилии матери) | |
не вносить
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
| медицинское свидетельство о рождении: | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | , |
| серия | | N | | от "__" ________ ____ г. |
заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от "__" ______ ____ г.,
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже) |
| |
решение суда об установлении факта рождения от "__" ________ ____ г.,
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочиваю обратиться <2>:
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) |
| |
| (адрес места жительства уполномоченного лица) |
| серия ____________ N ______________________, |
| (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | |
| (наименование органа, выдавшего документ) |
| "__" __________ 20__ г. | | |
| | | (подпись матери) |
<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".