Заявление о переоформлении патента

(приложение N 2 к приказу МВД РФ от 14.08.2017 N 635)
Редакция от 14.08.2017 — Действует с 15.09.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 14.08.2017 N 635

Приложение N 2
к приказу МВД России
от 14.08.2017 N 635

ЦВЕТНОЕ
ФОТО
 
  ФОРМА
Заявления о переоформлении патента
(30 х 40 мм)  

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ПАТЕНТА


(наименование территориального органа МВД России)

Прошу переоформить патент для осуществления трудовой деятельности

Фамилия:                                                                  
                                                                           
                                                                       
                                                                           
Имя:                                                                  
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Отчество:                                                                  
          (при наличии)
Сведения об изменении Ф.И.О.                                                
                            (с указанием причины и даты изменения)
                                                                           
                                                                         
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Гражданство (подданство):                                                
                        (или государство постоянного (преимущественного) проживания)
                                                                           
                                                                         
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Место рождения:                                                        
                        (государство, населенный пункт)
                                                                           
                                                                         
                                                                           
Дата рождения:                 Пол:   М     Ж                          
              (число)   (месяц)   (год)                                          
                                                                           
Адрес постоянного проживания:                                            
                                                                           
                                                                       
                                                                           
                                                                       
                                                                           
                                                                       
                                                                           
Документ, удостоверяющий личность:                                      
                                  (вид)
                                                                           
                                                                       
                                                                         
Серия       N                     дата выдачи                
                                                      (число)   (месяц)   (год)
                                                                         
кем выдан:                                                            
                                                                         
                                                                     
                                                                         
Серия и номер                       дата выдачи        
миграционной карты:                                     (число)   (месяц)   (год)
                                                                         
Адрес постановки на учет по месту пребывания:                                
                                                                           
                                                                       
                                                                           
                                                                       
                                                                           
                                                                       
                                                                           
Срок постановки на учет с         по        
по месту пребывания:
  (число)   (месяц)   (год)       (число)   (месяц)   (год)
                                                                           
ИНН (при наличии):
                                                     
                                                                           
Документ, подтверждающий владение русским языком, знание истории России и основ законодательства Российской Федерации:
                                                                           
                                                                       
                                                                           
                                                                       
                                                                           
                                                                       
(вид)
                                                                           
Серия       N                     дата выдачи                
                                                      (число)   (месяц)   (год)
Сведения о ранее выданном патенте:
                                                                       
Патент выдан:                                                    
                (наименование территориального органа МВД России, выдавшего патент)
                                                                       
                                                                   
                                                                       
Срок действия:
c     по          
                  (число)   (месяц)   (год)       (число)   (месяц)   (год)        
                                                                   
                                                                       
Патент: серия         N                                  
                                                                       
Бланк патента: серия         N                                  
                                                                       
Трудовая деятельность планируется у:
(нужное отметить Х или V ):
  юридического лица или индивидуального предпринимателя (абзац первый пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"))
     
    физического лица - гражданина Российской Федерации (абзац второй пункта 1 статьи 13.3 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации")

Профессия (специальность, должность, вид трудовой деятельности), по которой планируется осуществление трудовой деятельности:

                                                                       
                                                                           
                                                                       
                                                                           
                                                                       
                                                                           

Предполагаемый срок осуществления трудовой деятельности в Российской Федерации:

                                                                       
                                                                           
                                                                       
                                                                           
                                                                       
                                                                           
до                                                            
    (число)   (месяц)   (год)                                                    
                                                                           
Контактный телефон:                                                  
                                                                           
                                                                           
Заявление подается:
(нужное отметить Х или V ):
лично
через уполномоченную субъектом Российской Федерации организацию
       

Мне разъяснено, что указание в заявлении неправильных (ложных) сведений может повлечь за собой отказ в переоформлении патента.

Подтверждаю достоверность указанных мною в заявлении сведений.

С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных, необходимых для переоформления патента, согласен.

   
(подпись заявителя)   (дата)
Дата приема документов:     регистр. N:    
              (число)   (месяц)   (год)      

Документы принял:

   
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего документы)   (подпись)

Решение о переоформлении патента принял:

   
(должность, фамилия, имя, отчество должностного лица, принявшего решение об оформлении патента)   (подпись)   (дата)