Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному
обеспечению гражданам, выехавшим
на постоянное жительство за пределы
территории Российской Федерации,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 6 июня 2016 г. N 279н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 31.08.2017 N 650н)
Форма __________________________________________________________________
(наименование органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕВОДЕ С ОДНОГО ВИДА ПЕНСИИ НА ДРУГОЙ
1. ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
принадлежность к гражданству ____________________________________,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места проживания на территории другого государства:
_________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
адрес места проживания до выезда за пределы Российской Федерации
на территории Российской Федерации _______________________________
_________________________________________________________________,
(указывается на русском языке)
номер телефона ______________,2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть) _________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя;
наименование организации, на которую возложено исполнение
обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя, отчество
(при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания ___________________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ______________________________
_________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации _______________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________нетрудоспособных членов семьи; в) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного государства:
г) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, и их семей":
д) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня 1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации":
5. Я предупрежден: а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление ее выплаты, в том числе об изменении места жительства, не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" (далее - Федеральный закон "О страховых пенсиях"), статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии"; б) о необходимости направить в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12 месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации" либо составления (представления) ранее составленного (представленного) документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о личной явке гражданина (его законного представителя); в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со статьей 8 Федерального закона "О страховых пенсиях" и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной пенсии, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13 Федерального закона от 30 апреля 2008 г. N 56-ФЗ "О дополнительных страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке формирования пенсионных накоплений" (для лиц, обратившихся за страховой пенсией, накопительной пенсией). г) ______________________________________________________________. (иное) 6. К заявлению прилагаю документы: