Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
деятельности, связанной с оказанием
услуг по трудоустройству граждан
Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации
ФОРМА Заявление о предоставлении лицензии Соискатель лицензии: _____________________________________________ (полное и сокращенное наименование, __________________________________________________________________ организационно-правовая форма юридического лица в соответствии с __________________________________________________________________ учредительными документами с указанием адреса места нахождения __________________________________________________________________
органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае __________________________________________________________________ внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты __________________________________________________________________
всех соответствующих листов записи Единого государственного
реестра юридических лиц с указанием адреса места нахождения
органа, осуществившего государственную регистрацию)
Адрес места нахождения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о государственной регистрации:
__________________________________________________________________
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации
__________________________________________________________________
соискателя лицензии)
ОГРН: ____________________________________________________________
ИНН: _____________________________________________________________
КПП: _____________________________________________________________
Телефон: ______________________ Факс: ____________________________
Реквизиты налогового
органа ___________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________ сайт _____________________
Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в
которых будут оказываться услуги по трудоустройству: _____________
__________________________________________________________________
Сведения о праве собственности или ином законном праве на
недвижимое имущество (для осуществления лицензируемой
деятельности), которое зарегистрировано в Едином государственном
реестре недвижимости:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Просит предоставить лицензию на осуществление: ___________________
(лицензируемый вид
__________________________________________________________________
деятельности с указанием оказываемых услуг, составляющих
__________________________________________________________________
лицензируемый вид деятельности)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной
пошлины: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Просит также _____________________________________________________
(о направлении в электронной форме информации по
вопросам лицензирования)
За предоставление недостоверных или искаженных сведений соискатель
лицензии несет ответственность в соответствии с законодательством
Российской Федерации
___________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.) ___________________________ _______________ ______________________
Наименование должности подпись, печать инициалы, фамилия
руководителя юридического (при наличии)
лица
Дата приема "__" ______ 201_ г. ____________________/_____________
Ф.И.О. должностного лица,
принявшего заявление/подпись
Регистрационный номер _____________