Форма заявления вынужденного переселенца о принятии на учет нуждающихся в жилых помещениях фонда для временного поселения вынужденных переселенцев

(приложение N 1 к приказу МВД РФ от 23.08.2017 N 661)
Редакция от 23.08.2017 — Действует с 12.11.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 23.08.2017 N 661

Приложение N 1
к приказу МВД России
от 23.08.2017 N 661

ФОРМА  ЗАЯВЛЕНИЯ  ВЫНУЖДЕННОГО  ПЕРЕСЕЛЕНЦА  О  ПРИНЯТИИ  НА  УЧЕТ
НУЖДАЮЩИХСЯ  В  ЖИЛЫХ  ПОМЕЩЕНИЯХ  ФОНДА  ДЛЯ ВРЕМЕННОГО ПОСЕЛЕНИЯ
                     ВЫНУЖДЕННЫХ ПЕРЕСЕЛЕНЦЕВ
 
                                       Руководителю (начальнику)
                                    ______________________________
                                    (наименование территориального
                                         органа МВД России на
                                         региональном уровне)
 
                             ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Прошу принять меня _______________________________________________
                  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
и мою семью в составе ________ человек на учет нуждающихся в жилом
помещении фонда для временного поселения вынужденных переселенцев.
1. Состав семьи:
 
  Фамилия, 
    имя, 
  отчество 
(при наличии)
 
  Дата 
рождения
 
  Степень 
родства <1>
 
Удостоверение 
   личности/ 
свидетельство 
о рождении <2> 
(серия, номер, 
  кем и когда 
    выдано)
 
Удостоверение 
 вынужденного 
  переселенца 
 (номер, кем 
и когда выдано)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2. Сведения о месте жительства (пребывания) семьи на момент подачи
заявления:
адрес: ___________________________________________________________
краткая характеристика занимаемого помещения: ____________________
__________________________________________________________________

   (отдельная квартира, комната, размер общей и жилой площади)
наличие регистрации: _____________________________________________
условия проживания: ______________________________________________
                         (по договору найма, поднайма и прочее)
кем предоставлено жилое помещение: _______________________________
__________________________________________________________________

    (родственниками, знакомыми, иными лицами или организациями)
 
3.  Сведения о наличии у одного или нескольких членов семьи жилого
помещения   на   праве   собственности   либо   жилого  помещения,
занимаемого  по  договору  социального  найма  (фамилия,  инициалы
собственника, краткая характеристика и адрес) ____________________
__________________________________________________________________
 
"___" ___________ 20 ___ г.
 
                              Подписи заявителя и совершеннолетних
                               членов семьи, указанных в заявлении
                              ____________________________________
                              ____________________________________
                              ____________________________________
 
Заполняется  должностным  лицом территориального органа МВД России
на региональном уровне
 
Дата приема заявления  и   прилагаемых   к   нему   документов <3>
"___" ___________ 20 ___ г.
 
Перечень документов, представленных заявителем: __________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
Должностное лицо, принявшее заявление ____________________________
                                      (подпись, фамилия, инициалы,
                                         наименование должности)
 
Решение территориального органа МВД России на региональном уровне:
__________________________________________________________________
(о принятии на учет (отказе в принятии на учет), дата и N решения)
 
Руководитель (начальник)
____________________________          ____________________________
       (наименование                  (фамилия, инициалы, подпись)
 территориального органа МВД
России на региональном уровне)
 
<1>  Степень  родства  указывается  по  отношению  к лицу, подающему
заявление.
<2> Для несовершеннолетних детей.
<3> Перечень   документов   предусмотрен   пунктом 3 постановления
Правительства  Российской Федерации от 15 ноября 2016 г. N 1194 "О
предоставлении  вынужденным  переселенцам  и членам их семей жилых
помещений    фонда    для    временного    поселения   вынужденных
переселенцев".