Сведения о занимающихся частной практикой патентных поверенных

(Форма по КНД 1114242) (приложение N 3 к приказу ФНС РФ от 10.10.2017 N ММВ-7-14/795@)
Редакция от 10.10.2017 — Действует с 18.11.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 10.10.2017 N ММВ-7-14/795@

Приложение N 3
к приказу ФНС России
от 10.10.2017 N ММВ-7-14/795@

Форма по КНД 1114242

  В налоговый орган
(полное наименование органа)     (наименование налогового органа)
       
     
    (адрес)
ОГРН                             Код налогового органа              
                                                         
ИНН                                                  
                                                         
КПП                                                  
                                                       
(адрес, телефон)                            

СВЕДЕНИЯ О ЗАНИМАЮЩИХСЯ ЧАСТНОЙ ПРАКТИКОЙ ПАТЕНТНЫХ ПОВЕРЕННЫХ

  1 <1> - о внесении сведений в Реестр патентных поверенных Российской Федерации
    2 <2> - о внесении изменений в ранее сообщенные сведения о форме осуществления деятельности патентного поверенного
  3 <3> - об исключении патентного поверенного из Реестра патентных поверенных Российской Федерации
    4 <4> - о восстановлении регистрации патентного поверенного

1. Сведения о физическом лице

1.1. Фамилия                                          
                                                       
1.2. Имя                                          
                                                       
1.3. Отчество <5>                                          
                                                       
1.4. ИНН (при наличии)                                          
                                                       
1.5. СНИЛС (при наличии)                                            
                                                       
1.6. Пол:   1 - мужской; 2 - женский                                        
                                                       
1.7. Дата рождения           .     .                            
                                                       
1.8. Место рождения (при наличии)                                      
                                                       
1.9. Сведения о документе, удостоверяющем личность                                
                                                   
1.9.1 Код вида документа                                        
                                                       
1.9.2. Серия и номер             1.9.3. Кем выдан                      
                                                       
1.9.4 Код подразделения (при наличии)                                        
                                                       
1.9.5. Дата выдачи           .     .                            

2. Сведения о патентном поверенном

2.1. Сведения о регистрации патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации:                      
                                                         
2.1.1. Дата регистрации       .     .        
                                                         
2.1.2. Номер регистрации (свидетельства о регистрации)                  
                                                         
2.2 Информация о форме осуществления деятельности патентного поверенного:                      
                                                         
  1 - наличие работодателя патентного поверенного                      
2 - осуществление профессиональной деятельности самостоятельно (частная практика)                      
3 - наличие работодателя патентного поверенного и осуществление профессиональной деятельности самостоятельно (частная практика)                      
                                                         
2.3. Дата внесения в Реестр патентных поверенных Российской Федерации указанных в пункте 2.2 сведений       .     .        
                     
2.4. Дата исключения патентного поверенного из Реестра патентных поверенных Российской Федерации       .     .        
                     
2.5. Дата восстановления патентного поверенного в Реестре патентных поверенных Российской Федерации       .     .        
                     
Дата   Подпись должностного лица      
      (подпись)   (И.О. <5> Фамилия)

<1> Заполняются раздел 1, пункты 2.1, 2.2, 2.3.

<2> Заполняются пункты 1.1 - 1.5, 2.1, 2.2, 2.3.

<3> Заполняются пункты 1.1 - 1.5, 2.1, 2.4.

<4> Заполняются пункты 1.1 - 1.5, 2.1, 2.5.

<5> Отчество указывается при наличии.