ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 10.08.2017 N 144
Форма N 5
| Заявление принято "__" ________ 20__ г. | | |
| рег. N ____________________________ | | (наименование органа ЗАГС) |
| | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта о рождении | | |
| N ________________________________ | | (фамилия, имя, отчество (при наличии)) |
| от "__" ______ 20__ г. | | |
| | | |
| | | (должность) |
| | | |
| | | (наименование органа внутренних дел, органа опеки
и попечительства, медицинской организации, воспитательной организации либо организации социального обслуживания) |
| | | |
| | | |
| | | (место нахождения) |
| | | |
| | | (наименование документа, удостоверяющего личность) |
| | | |
| | | серия ________________ N _____________________________, |
| | | |
| | | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | (дата выдачи) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА, НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО), ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ <1>
(заполнятся сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства либо медицинской организации, воспитательной организации, организации социального обслуживания, в которую помещен ребенок)
| Прошу: |
| произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения): |
| пол |  мужской |
| | женский |
найденного (подкинутого), обнаруженного "__" _________ 20__ г.,
| (адрес (название местности) | |
| | , |
указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
дату рождения "__" ___________ ____ г.
Сведения о родителях неизвестны.
Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):
органом внутренних дел
органом опеки и попечительства;
оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" ______ 20__ г.
присвоить ребенку:
Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об оставлении ребенка от "__" ___________ ____ г.;
оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" ___________ ____ г.
присвоить ребенку:
Сведения о родителях:
| | Мать | | | Отец | |
| Фамилия | | | | | | |
| Имя | | | | | | |
| Отчество | | | | | | |
| Дата рождения | | "__" ________ ____ г. | | | "__" ________ ____ г. | |
| Место рождения | | | | | | |
| Гражданство | | | | | | |
| Национальность | | | | | | |
| Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка (отметить знаком V) | | внести в свидетельство | | | внести в свидетельство | |
| | не вносить в свидетельство | | | не вносить в свидетельство | |
| Место жительства | | | | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) | |
| | серия _______N _______________, | | | серия _______N _______________, | |
| | | | | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | | | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | | | | |
| | | , | | | , |
| | | | | | |
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) | |
Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака:
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| | , |
| запись акта N | | от "__" ________ ____ г. |
Основание для государственной регистрации рождения:
| медицинское свидетельство о рождении: | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | |
| серия | | N | | от "__" ________ ____ г. |
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "__" _________ 20__ г.,
| (наименование органа, выдавшего документ) |
| |
| "__" __________ 20__ г. | | |
| | | (подпись) |
<1> Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".