Заявление о согласии на осуществление неработающим трудоспособным лицом ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 11.09.2017 N 669Н)
Редакция от 11.09.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 11.09.2017 N 669н

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим уход
за детьми-инвалидами или инвалидами
с детства I группы, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 11 сентября 2017 г. N 669н

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________
             (наименование территориального органа
             Пенсионного фонда Российской Федерации)
 
            ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ
           НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА
          ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
              ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ
 
1. _______________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида
        в возрасте до 18 лет или инвалида с детства 1 группы)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________,
проживающий (ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ______________________________________,
адрес места пребывания <**> _____________________________________,
адрес места фактического проживания <***> ________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________
 
Наименование документа, 
удостоверяющего личность
 
                                      
Серия, номер
 
 
 
Дата выдачи
 
 
Кем выдан
 
 
Дата рождения
 
 
Место рождения
 
 
 
Являюсь (сделать отметку в соответствующем квадрате):
 
 ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет,
 
 инвалидом с детства I группы
 
2. Представитель ________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                  представителя)
адрес места жительства <****> ____________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания <*****>____________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <******> _____________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________
 
Наименование документа, 
удостоверяющего личность  
представителя
 
                                   
Серия, номер
 
 
 
Дата выдачи
 
 
Кем выдан
 
 
 
Наименование документа, 
подтверждающего полномочия 
представителя
 
                                   
Серия, номер
 
 
 
Дата выдачи
 
 
Кем выдан
 
 
 
3. Согласен на осуществление за мной ухода
__________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход)
 
  Дата заполнения 
    заявления
 
  Подпись гражданина 
 (его представителя)
 
  Расшифровка подписи 
  (фамилия, инициалы)
 
 
 
 
 
 


<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место   пребывания,   в   том   числе  при наличии подтвержденного
регистрацией  места  жительства.  Указывается  полный  адрес места
пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***>   Заполняется,   если   адрес  места фактического проживания
гражданина  не совпадает с местом жительства или местом пребывания
либо   гражданин   не   имеет   подтвержденного регистрацией места
жительства и места пребывания.
<****>  Указывается полный адрес места жительства представителя, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<*****>   Заполняется,   если   представитель имеет подтвержденное
регистрацией   место   пребывания,   в   том   числе   при наличии
подтвержденного  регистрацией места жительства. Указывается полный
адрес  места  пребывания  представителя,  в  случае его отсутствия
ставится прочерк.
<******>  Заполняется,  если  адрес  места фактического проживания
представителя   не   совпадает   с   местом  жительства или местом
пребывания    либо    представитель    не    имеет подтвержденного
регистрацией места жительства и места пребывания.