Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению ежемесячных
выплат лицам, осуществляющим уход
за детьми-инвалидами или инвалидами
с детства I группы, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 11 сентября 2017 г. N 669н
Форма __________________________________________________________________ (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОДОЛЖЕНИИ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ НЕРАБОТАЮЩИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ УХОДА ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ 1. ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии)
неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход) страховой номер индивидуального лицевого счета __________________, проживающий (ая) в Российской Федерации: адрес места жительства <*> ______________________________________, адрес места пребывания <**> _____________________________________, адрес места фактического проживания <***> ________________________ _________________________________________________________________, номер телефона ___________________________________________________
Продолжаю осуществлять уход c ____________________________________ (дата) за ______________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы, за которым осуществляется уход) который относится к категории (сделать отметку в соответствующем квадрате):
и являюсь по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы (сделать отметку в соответствующем квадрате):
а) |
|
б) |
|
в) |
|
г) |
|
д) |
|
2. Представитель ________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя) адрес места жительства <****> ____________________________________ _________________________________________________________________, адрес места пребывания <*****>____________________________________ _________________________________________________________________, адрес места фактического проживания <******> _____________________ _________________________________________________________________, номер телефона ___________________________________________________
3. Прошу а) возобновить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. № 175 «О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы» ежемесячную выплату в связи с продолжением осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет/ инвалидом с детства I группы (нужное подчеркнуть). Выплату производить к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии; б) включить в индивидуальный лицевой счет застрахованного лица сведения о периоде ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях". 4. Я предупрежден: а) о том, что ежемесячная выплата производится к установленной ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы пенсии; б) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления ежемесячной выплаты: о смерти ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы либо признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим; о прекращении осуществления ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы; о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера; о назначении неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице; о выполнении неработающим трудоспособным лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы; о помещении ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет или инвалида с детства I группы в организацию социального обслуживания, предоставляющую социальные услуги в стационарной форме; в) о необходимости в течение 5 дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы, об изменении по отношению к ребенку-инвалиду в возрасте до 18 лет или инвалиду с детства I группы категории неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход, получающего ежемесячную выплату в соответствии с подпунктами "а" или "б" пункта 1 Указа Президента Российской Федерации от 26 февраля 2013 г. N 175: о лишении родителя, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, родительских прав; об отмене усыновления ребенка-инвалида в возрасте до 18 лет; об освобождении либо отстранении опекуна или попечителя от исполнения своих обязанностей; г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, не позднее следующего рабочего дня после наступления данного обстоятельства; д) _______________________________________________________________ __________________________________________________________________ (указывается иное) 5. К заявлению прилагаю документы:
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина): а)направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _________________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя))
(нужное подчеркнуть)
б) осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать
отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
_________________________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя))
(нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
__________________________________________________________________
(абонентский номер гражданина (его представителя))
(нужное подчеркнуть)
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,
подтверждаю, с положениями пункта 4 настоящего заявления,
ознакомлен(а).
<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк. <***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания. <****> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <*****> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк. <******> Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или местом пребывания либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.