Заявление о выплате начисленных сумм ежемесячной выплаты, причитавшихся неработавшему трудоспособному лицу, осуществлявшему уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы, и оставшихся неполученными им в связи с его смертью

                                                             Форма
 
__________________________________________________________________
              (наименование территориального органа
             Пенсионного фонда Российской Федерации)
 

    ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ВЫПЛАТЫ,
       ПРИЧИТАВШИХСЯ НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ,
 ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА РЕБЕНКОМ-ИНВАЛИДОМ В ВОЗРАСТЕ ДО 18 ЛЕТ
             ИЛИ ИНВАЛИДОМ С ДЕТСТВА I ГРУППЫ,

     И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ
 
1. Я, ____________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховое  свидетельство  обязательного  пенсионного страхования N
__________________________________________________________________
проживающий (ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства <*> ______________________________________,
адрес места пребывания <**> _____________________________________,
адрес места фактического проживания <***> ________________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________
 

 
2. Представитель ________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                  представителя)
адрес места жительства <****> ____________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места пребывания <*****>____________________________________
_________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания <******> _____________________
_________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации <*******> _____________________
_________________________________________________________________,
номер телефона ___________________________________________________
 

 
3.   Прошу   выплатить   начисленную   сумму  ежемесячной выплаты,
оставшуюся      неполученной      в      связи      со     смертью
__________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество (при наличии)
          умершего неработающего трудоспособного лица,
                      осуществлявшего уход)
дата смерти ______________________________, дата и номер документа
о смерти ______________________________
 
Прошу  доставить  неполученную  сумму  ежемесячной  выплаты  через
(сделать   отметку   в   соответствующем   квадрате   и  заполнить
соответствующую строку):
 организацию почтовой связи по адресу:
_________________________________________________________________;
           (адрес, по которому необходимо произвести
               выплату суммы ежемесячной выплаты)
 кредитную организацию _________________________________________
                                  (полное наименование
                                 кредитной организации)
на счет N _______________________________________________________;
                          (номер счета получателя)
 иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________
__________________________________________________________________
            (полное наименование иной организации)
по адресу _______________________________________________________.
               (адрес, по которому необходимо произвести
                   выплату суммы ежемесячной выплаты)
4. К заявлению прилагаются документы:
 

 
5.  Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
а)  направить  уведомление, подтверждающее факт  и  дату  приема
территориальным  органом  Пенсионного  фонда  Российской Федерации
настоящего  заявления  и  представленных мною документов, на адрес
электронной почты
_________________________________________________________________,

   (адрес электронной почты гражданина (его представителя))
                     (нужное подчеркнуть)
б)  осуществлять    информирование    о    ходе   предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать
отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
 на адрес электронной почты
__________________________________________________________________

    (адрес электронной почты гражданина (его представителя))
                    (нужное подчеркнуть)
 на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
__________________________________________________________________
      (абонентский номер гражданина (его представителя))
                    (нужное подчеркнуть)
 

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае
его отсутствия ставится прочерк.
<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией
место   пребывания,   в   том   числе  при наличии подтвержденного
регистрацией  места  жительства.  Указывается  полный  адрес места
пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
<***>   Заполняется,   если   адрес  места фактического проживания
гражданина  не совпадает с местом жительства или местом пребывания
либо   гражданин   не   имеет   подтвержденного регистрацией места
жительства и места пребывания.
<****>  Указывается полный адрес места жительства представителя, в
случае его отсутствия ставится прочерк.
<*****>   Заполняется,   если   представитель имеет подтвержденное
регистрацией   место   пребывания,   в   том   числе   при наличии
подтвержденного  регистрацией места жительства. Указывается полный
адрес  места  пребывания  представителя,  в  случае его отсутствия
ставится прочерк.
<******>  Заполняется,  если  адрес  места фактического проживания
представителя   не   совпадает   с   местом  жительства или местом
пребывания    либо    представитель    не    имеет подтвержденного
регистрацией места жительства и места пребывания.
<*******>   Заполняется   при   подаче  заявления представителем -
юридическим лицом.