Форма N 9
| Заявление поступило: | | Государственная регистрация расторжения брака по согласованию с лицами, расторгающими брак, назначена на "__" _______ 20__ г. |
 личный прием | |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| | (наименование органа ЗАГС) |
| через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг | | |
| | |
| Заявление принято "__" ______ 20__ г., | | |
| рег. N ____________________________ | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга) |
| | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта о расторжении брака | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги) |
| N ________________________________ | | |
| от "__" ______ 20__ г. | | |
| | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется супругами, расторгающими брак)
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сведения о лицах, расторгающих брак:
| | Он | | | Она | |
| Фамилия | | | | | | |
| Имя | | | | | | |
| Отчество | | | | | | |
| Дата рождения | | "__" ________ ____ г. | | | "__" ________ ____ г. | |
| Место рождения | | | | | | |
| Гражданство | | | | | | |
| Национальность | | | | | | |
Образование
(отметить знаком V) | | Профессиональное: Высшее
неполное высшее среднее
начальное | | | Профессиональное: Высшее
неполное высшее среднее
начальное | |
| | Общее: среднее (полное)
основное начальное | | | Общее: среднее (полное)
основное начальное | |
| | Начальное | | | Начальное | |
| | Не имею | | | Не имею | |
| В каком браке состоял(а) (первом, повторном) | | | | | | |
Место жительства
| | | | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | | | | |
| | (наименование) | | | (наименование) | |
| | серия _______ N _______________, | | | серия _______N _______________, | |
| | | | | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | | | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | | | | |
| | | , | | | , |
| | | | | | |
| | (дата выдачи) | | | (дата выдачи) | |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| |
| запись акта N | | от "__" ________ ____ г. |
Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
ему: _____________________________________________
ей: ______________________________________________
| (подпись его) | | (подпись ее) |
| "__" __________ 20__ г. | | |