Форма N 10
| Заявление принято "__" ______ 20__ г. | | Государственная регистрация расторжения брака назначена на "__" _______ 20__ г. |
| рег. N ____________________________ | |
| | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) | | (наименование органа ЗАГС) |
| Запись акта о расторжении брака | | |
| N ________________________________ | | |
| от "__" ______ 20__ г. | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| | | |
| | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ
(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления о расторжении брака)
Прошу:
произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
о супруге:
о себе
| Фамилия | | | |
| Имя | | | |
| Отчество | | | |
| Дата рождения | | "__" ________ ____ г. | |
| Место рождения | | | |
| Гражданство | | | |
| Национальность | | | |
Образование
(отметить знаком V) | | Профессиональное:  высшее неполное высшее среднее начальное | |
| | Общее: среднее (полное) основное начальное | |
| | Начальное | |
| | Не имею | |
| В каком браке состоял(а) (первом, повторном) | | | |
| Место жительства | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | |
| | (наименование) | |
| | серия _______N _______________, | |
| | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | , | | |
| | | | (дата выдачи) | |
Реквизиты записи акта о заключении брака:
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) | |
| | , |
| запись акта N | | от "__" ________ ____ г. |
Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _____________________________________________________________________
| | (подпись ее) |
| "__" __________ 20__ г. | | |