Форма N 13
| Заявление поступило: | | |
 личный прием | | (наименование органа ЗАГС) |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| | |
| Заявление принято "__" ______ 20__ г., | | |
| рег. N ____________________________ | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) | | |
| Запись акта о расторжении брака | | (контактный телефон) |
| N ________________________________ | | |
| от "__" ______ 20__ г. | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(заполняется бывшим супругом, в отношении которого и в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака)
Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака.
Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие.
Сообщаю следующие сведения:
о государственной регистрации расторжении брака:
| Запись акта о расторжении брака N | | от "__" ________ ____ г. |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| |
основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V):
заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")
заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")
решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")
о себе:
| Фамилия | | | |
| Имя | | | |
| Отчество | | | |
| Дата рождения | | | |
| Место рождения | | | |
| Гражданство | | | |
| Национальность | | | |
Образование
(отметить знаком V) | | Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное | |
| | Общее: среднее (полное) основное начальное | |
| | Начальное | |
| | Не имею | |
| В каком браке состоял(а) (первом, повторном) | | | |
| Количество общих детей, не достигших совершеннолетия | | | |
| Место жительства | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | |
| | (наименование) | |
| | серия _______N _______________, | |
| | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | , | | |
| | | | (дата выдачи) | |
| Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию | |
С заявлением уполномочиваю обратиться <2>:
| | , |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица) | |
| | , |
| (адрес места жительства уполномоченного лица) | |
| серия ___________ N ________________________, |
| (наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица) | |
| (наименование органа, выдавшего документ) |
| | (подпись) |
| "__" __________ 20__ г. | | |
<1> Указываются сведения о другом бывшем супруге.
<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 3 статьи 33, статьей 34 и пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".