Форма N 19
| Заявление поступило: | | |
 личный прием | | (наименование органа ЗАГС) |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| | |
| Заявление принято "__" ______ 20__ г., | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) |
| рег. N ____________________________ | | |
| | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) | | (контактный телефон) |
| Запись акта об установлении отцовства | | |
| N ________________________________ | | |
| от "__" ______ 20__ г. | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА
(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка)
| Я, | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца) | |
признаю себя отцом ребенка:
| пол (отметить знаком V): | мужской |
| | женский |
| дата рождения "__" ______ 20__ г. |
| запись акта о рождении N | | от "__" ________ ____ г. |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация) |
| |
| Мать ребенка (отметить знаком V): | умерла |
| | признана недееспособной |
| | лишена родительских прав |
| | сведения о месте пребывания отсутствуют |
Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
| документ, подтверждающий факт смерти матери: | | , |
| | (наименование) | |
| | | |
| выдан "___" ____________ _____ г. | |
решение суда о признании матери ребенка недееспособной
решение суда о признании матери ребенка недееспособной/о лишении родительских прав
решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей
| от "___" ____________ _____ г. | |
| | (наименование суда) |
| | |
| документ органа внутренних дел N _________________________ от "___" ____________ _____ г. |
| | |
| (наименование органа внутренних дел) |
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
Сообщаю о себе следующие сведения:
| Фамилия | | | |
| Имя | | | |
| Отчество | | | |
| Дата рождения | | "__" ___________ ____ г. | |
| Место рождения | | | |
| Гражданство | | | |
| Национальность | | | |
| Место жительства | | | |
| Документ, удостоверяющий личность | | | |
| | (наименование) | |
| | серия _______ N __________________________, | | | |
| | | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) | |
| | | , | | |
| | | | (дата выдачи) | |
Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
| Я, | | , |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия) | |
родившийся "___" ___________ _____ г., согласен на установление отцовства <3>.
| "__" __________ 20__ г. | | (подпись) |
| | | |
| "__" __________ 20__ г. | | (подпись отца) |
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.