Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам
без гражданства вида на жительство в
Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО <1>
Прошу продлить срок действия вида на жительство мне и/или моему
сыну, моей дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым
установлена моя опека (попечительство)/лицу, находящемуся на
государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).
О себе сообщаю следующие сведения:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) ______
__________________________________________________________________
(фамилия и имя указываются буквами русского и латинского алфавитов
__________________________________________________________________
в соответствии с документом, удостоверяющим личность, в случае
__________________________________________________________________
изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние
фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства
состоите в настоящее время (состояли ранее) ______________________
(где, когда и на каком
__________________________________________________________________
основании приобретено, утрачено)
4. Пол ___________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность, ____________________________
(номер и серия документа,
кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства, телефон _______________________________
__________________________________________________________________
7. Семейное положение ____________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
__________________________________________________________________
вдовец (вдова) разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе)
и место выдачи)
8. Сведения о детях, не достигших восемнадцатилетнего возраста или
о лицах, признанных недееспособными или ограниченных в
дееспособности, которым срок действия вида на жительство
продлевается одновременно с заявителем, либо в отношении которых
подано заявление:
9. Место работы (учебы), занимаемая должность ____________________ __________________________________________________________________ 10. Вид и величина среднемесячного дохода на территории Российской Федерации на день обращения с заявлением:
11. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________________________________________________________ (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, __________________________________________________________________ дату отбытия наказания) Вместе с заявлением представляю следующие документы: Я предупрежден(а), что в продлении вида на жительство может быть отказано либо имеющийся вид на жительство может быть аннулирован в случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен. Достоверность изложенных сведений подтверждаю. "___" ___________ 20___ г. _____________________________ (дата подачи заявления (подпись заявителя проставляется заявителем проставляется в
в присутствии присутствии
уполномоченного уполномоченного
должностного лица) должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "___" ___________ 20___ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.