Форма 23

"Заявление о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 10.08.2017 N 144)
Редакция от 10.08.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2018 (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 10.08.2017 N 144)

Форма N 23

Заявление принято "___" __________ 20__ г.    
рег. N ____________________________   (наименование органа ЗАГС)
   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)    
   
    (фамилия, имя, отчество (при наличии)
   
   
    (контактный телефон)
   
    наименование документа, удостоверяющего личность)
   
    серия _________________ N ____________________
   
    (наименование органа, выдавшего документ)
   
   
    (дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Прошу внести исправление (изменение) в запись акта гражданского состояния.

Сообщаю реквизиты записи акта и сведения, подлежащие исправлению (изменению):

запись акта о (об)   N  
от "___" ___________ _____ г.    
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
,
  ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)  
   
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)  
   
исправить (изменить) на    
  (указать сведения после исправления (изменения)  
  ;
запись акта о (об)   N  
от "___" ___________ _____ г.    
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
,
  ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)  
   
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)  
   
исправить (изменить) на    
  (указать сведения после исправления (изменения)  
  ;
запись акта о (об)   N  
от "___" ___________ _____ г.    
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
,
  ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)  
   
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)  
   
исправить (изменить) на    
  (указать сведения после исправления (изменения)  
  ;
запись акта о (об)   N  
от "___" ___________ _____ г.    
  (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)  
,
  ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)  
   
(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)  
   
исправить (изменить) на    
  (указать сведения после исправления (изменения)  
  ;
Причина исправления/изменения:  
 

Сведения о заявителе:

Фамилия      
Имя      
Отчество      
Дата рождения   "__" ___________ ____ г.  
Место рождения      
Место жительства      

Отношение к военной службе (отметить знаком V): военнообязанный невоеннообязанный

Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

  (подпись)
"__" __________ 20__ г.