Форма N 25
| Заявление поступило: | | |
 личный прием | | (наименование органа ЗАГС) |
| через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| | |
| через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг | | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
| почтовая связь | | |
| Заявление принято "___" __________ 20__ г. | | |
| рег. N ____________________________ | | (адрес места жительства) |
| | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) | | |
| | | |
| | | (наименование документа, удостоверяющего личность) |
| | | серия ____________ N ___________________________ |
| | | |
| | | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | | |
| | | |
| | | (дата выдачи) |
| | | |
| | | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о рождении
справку о рождении
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
| дата рождения "__" __________ 20__ г. |
родители:
| отец | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| | |
| мать | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| | |
| место государственной регистрации <1> | |
| | |
| (наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения) |
дата государственной регистрации <1> "___" ____________ ____ г.
номер записи акта <1> _____________________________________
| Документ прошу выдать в связи с <2> | |
| | |
| | (подпись) |
| "__" __________ 20__ г. | | |
<1> Заполняется при наличии сведений.
<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".