Заявление о выплате пособия по временной нетрудоспособности

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 06.05.2014 N 290Н)
Редакция от 13.11.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 06.05.2014 N 290н

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению
и выплате пособия по временной нетрудоспособности в случае прекращения деятельности страхователем
на день обращения застрахованного лица за пособием по временной нетрудоспособности либо в случае
отсутствия возможности его выплаты страхователем в связи с недостаточностью денежных средств на его
счетах в кредитных организациях и применением очередности списания денежных средств со счета,
предусмотренной Гражданским кодексом Российской Федерации, либо в случае отсутствия возможности
установления местонахождения страхователя и его имущества, на которое может быть обращено
взыскание, при наличии вступившего в законную силу решения суда об установлении факта невыплаты
таким страхователем пособия по временной нетрудоспособности застрахованному лицу, либо
в случае, если на день обращения застрахованного лица за указанным пособием в отношении страхователя
проводятся процедуры, применяемые в деле о банкротстве страхователя, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от "6" мая 2014 г. N 290н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 13.11.2017 N 780н)
Форма
Записи выполняются на русском
языке печатными буквами чернилами
черного цвета, допускается использование
гелевой, капиллярной, перьевой ручки.
Записи не должны заходить за пределы
границ ячеек, предусмотренных для
внесения соответствующих записей.
В
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
От
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О. заявителя/ его уполномоченного или законного представителя)
СНИЛС заявителя
 
 
 
 -
 
 
 
 -
 
 
 
 
 
ИНН заявителя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ ПОСОБИЯ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить пособие по временной нетрудоспособности
путем перечисления в кредитную организацию
 
почтовым переводом
 
в иную организацию
 
наименование банка:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
счет N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 БИК
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
N платежной карты Национальной платежной системы*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о получателе пособия:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт
 
 серия
 
 
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 
 
 
 
 
 
кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
временное удостоверение личности
 
N
 
 
 
 
 
 
действует до
 
 
 
 
 
 
 
 
иной документ
 
 серия
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
действует до
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о месте жительства (пребывания):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))
Сведения об уполномоченном или законном представителе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О.)
Документ, подтверждающий полномочия представителя:
доверенность N
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 
 
 
 
 
 
действует до
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
паспорт
 
 серия
 
 
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 
 
 
 
 
 
кем выдан
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
временное удостоверение личности
 
N
 
 
 
 
 
 
 действует до
 
 
 
 
 
 
 
 
иной документ
 
 серия
 
 
 N
 
 
 
 
 
 
 
 действует до
 
 
 
 
 
 
 
 
Сведения о месте жительства (пребывания):
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(почтовый индекс, город, городское или сельское поселение, улица, номер дома, корпус, квартира, телефон (с указанием кода))
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения пособия по временной нетрудоспособности
Листок нетрудоспособности N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 
 
 
 
 
 
Период с
 
 
 
 
 
 
 
 
 по
 
 
 
 
 
 
 
 
Листок нетрудоспособности N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 дата выдачи
 
 
 
 
 
 
 
 
Период с
 
 
 
 
 
 
 
 
 по
 
 
 
 
 
 
 
 
Заявление застрахованного лица о
 
2
0
 
 
на
2
0
 
 
2
0
 
 
на
2
0
 
 
замене календарных годов**
Сведения о страхователе: наименование страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 КПП*
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места
жительства страхователя - физического лица
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Согласен на обработку персональных данных, указанных в настоящем заявлении, в целях назначения и выплаты ежемесячного пособия по временной нетрудоспособности
 
(подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)
 
 
(дата подачи заявления) (подпись заявителя/его уполномоченного или законного представителя)
 
* Заполняется при наличии данных.
** Заполняется при необходимости, в случае, если в двух календарных годах, непосредственно предшествующих году наступления отпуска по уходу за ребенком, либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и (или) в отпуске по уходу за ребенком.