Форма N 28
Заявление поступило: | | |
личный прием | | (наименование органа ЗАГС) |
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | | |
| |
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг | | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя) |
почтовая связь | | |
Заявление принято "___" __________ 20__ г. | | |
рег. N ____________________________ | | (адрес места жительства) |
| | |
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица) | | |
| | |
| | (наименование документа, удостоверяющего личность) |
| | серия ____________ N ___________________________ |
| | |
| | (наименование органа, выдавшего документ) |
| | |
| | |
| | (дата выдачи) |
| | |
| | (контактный телефон) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство об установлении отцовства
справку об установлении отцовства
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
дата рождения "__" __________ 20__ г. |
мать | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения) |
| |
Отцом ребенка признан | |
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |
После установления отцовства ребенку присвоены:
место государственной регистрации <2> | |
| |
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация установления отцовства) |
дата государственной регистрации <2> "___" ____________ ____ г.
номер записи акта <2> _____________________________________
Документ прошу выдать в связи с <3> | |
| |
| | (подпись) |
"__" __________ 20__ г. | | |
<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<2> Заполняется при наличии сведений.
<3> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".