Форма 28

"Заявление о выдаче повторного свидетельства/справки об установлении отцовства" (приложение N 1 к Приказу Минюста РФ от 10.08.2017 N 144)
Редакция от 10.08.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу с 01.01.2018 (пункт 2 Приказа Минюста РФ от 10.08.2017 N 144)

Форма N 28

Заявление поступило:    
личный прием   (наименование органа ЗАГС)
через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)    
   
через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг    
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
почтовая связь    
Заявление принято "___" __________ 20__ г.    
рег. N ____________________________   (адрес места жительства)
   
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)    
   
    (наименование документа, удостоверяющего личность)
    серия ____________ N ___________________________
   
    (наименование органа, выдавшего документ)
   
   
    (дата выдачи)
   
    (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство об установлении отцовства

справку об установлении отцовства

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия <1>  
имя <1>  
отчество <1>  
дата рождения "__" __________ 20__ г.
место рождения:  
 
мать  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения)
 
Отцом ребенка признан  
  (фамилия, имя, отчество (при наличии)
 

После установления отцовства ребенку присвоены:

фамилия  
имя  
отчество  
место государственной регистрации <2>  
 
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация установления отцовства)

дата государственной регистрации <2> "___" ____________ ____ г.

номер записи акта <2> _____________________________________

Документ прошу выдать в связи с <3>  
 
  (подпись)
"__" __________ 20__ г.    

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Заполняется при наличии сведений.

<3> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".