Форма ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации

(приложение N 1 к Административному регламенту, утв. приказом МВД РФ от 07.11.2017 N 838)
Редакция от 07.11.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МВД РФ от 07.11.2017 N 838

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств о признании
беженцем на территории Российской Федерации
и заявлений о предоставлении временного
убежища на территории Российской Федерации

ФОРМА ХОДАТАЙСТВА О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Принято:    
       
       
       
  (дата, наименование территориального органа МВД России, должность, фамилия, инициалы должностного лица, ответственного за прием ходатайства)    
       

ХОДАТАЙСТВО О ПРИЗНАНИИ БЕЖЕНЦЕМ НА ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Я,  
  (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

прошу признать меня беженцем на территории Российской Федерации.

Государство гражданской принадлежности (для лиц без гражданства - страна прежнего обычного местожительства) ______________________________________________________________________

Дата и место рождения ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под опекой, не достигших возраста восемнадцати лет):

N п/п Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии) Дата и место рождения Степень родства
       
       
       
       

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой), не достигшие возраста восемнадцати лет, ознакомлены с правами и обязанностями, определенными Федеральным законом от 19 февраля 1993 г. N 4528-1 "О беженцах".

"______" _______________ г.   Подпись  
       
Перевод с русского языка сделан      
    (подпись переводчика)
С моих слов записано верно      
    (подпись заявителя)