Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств о признании
беженцем на территории Российской Федерации
и заявлений о предоставлении временного
убежища на территории Российской Федерации
(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)
АНКЕТА
лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории
Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении
временного убежища на территории Российской Федерации)
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ 1. Фамилия _____________________________ Имя (имена) _____________ Отчество (при наличии) ___________________________________________ 2. Другие фамилии, имена, псевдонимы, используемые наряду с фамилией, именем, данными при рождении, отличающиеся от указанных в п. 1, и период их использования ________________________________ 3. Пол ______ 4. Дата рождения (день, месяц, год) ________________ 5. Место рождения (государство, город, населенный пункт) _________ __________________________________________________________________ 6. Национальность и этническая группа (указываются с согласия заявителя) _______________________________________________________ 7. Вероисповедание (указывается с согласия заявителя) ____________ 8. Гражданство (по рождению) _____________________________________ Перевод с русского языка сделан _____________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно _____________________________ (подпись заявителя) 9. Государство настоящего гражданства ____________________________ 10. Государство и точный адрес прежнего обычного местожительства __________________________________________________________________ 11. В каком государстве существует реальная угроза преследования, по каким причинам ________________________________________________ __________________________________________________________________ 12. Образование __________________________________________________ __________________________________________________________________ 12.1. Наименование учебного заведения (где находится) ____________ __________________________________________________________________ 12.2. Годы учебы, сколько классов или курсов окончено ____________ __________________________________________________________________ 12.3. Документ об образовании (наименование, номер), когда и кем выдан, где находится в настоящее время ___________________________ __________________________________________________________________ 12.4. Специальность по образованию, профессия ____________________ 13. Родной язык __________________________________________________ 14. Владение иностранными языками, в какой степени (свободно, читает и переводит со словарем, может объясниться) __________________________________________________________________ 15. Трудовая деятельность за последние 10 лет (включая военную или иную службу, учебу), начиная с последнего места работы (службы, учебы):
16. Указать, какие функции выполнял(а) по последнему месту работы (службы) _________________________________________________________ __________________________________________________________________ 16.1. Работает ли в настоящее время ______________________________ (если да, то указать, где, кем, с какого времени) __________________________________________________________________ 16.2. Если не работает, указать источник средств к существованию __________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан _____________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно _____________________________ (подпись заявителя) 17. Является ли военная или иная государственная служба в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) обязательной ____________________________________ (если да, то указать призывной возраст, продолжительность службы) 17.1. Состоял ли заявитель на военной службе, если да, то где, добровольно или по призыву _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17.2. Завершил ли установленный срок службы ______________________ (да, нет) 17.3. Период службы (день, месяц, год): с __________ по __________ 17.4. Род войск ___________________, последнее звание ____________ 17.5. Если не служил или не завершил службу, то указать причину __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 17.6. Если дезертировал, то указать дату и причину _______________ __________________________________________________________________ 18. Разыскивают ли заявителя в настоящее время (ранее) полиция или другие правоохранительные органы в каких-либо государствах __________________________________________________________________ (если да, то указать, где, кто, когда и за что) __________________________________________________________________ 19. Был ли заявитель когда-либо вовлечен в инциденты с применением насилия __________________________________________________________ (если да, то описать характер инцидентов и участие __________________________________________________________________ в них заявителя) __________________________________________________________________ 20. Подвергался ли заявитель когда-либо уголовному преследованию __________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и на территории какого государства) 20.1. Состоялось ли решение суда _________________________________ (если да, то указать характер обвинения и __________________________________________________________________ вынесенный приговор, где отбывал наказание, основание __________________________________________________________________ и дата освобождения) 20.2. Имеет ли заявитель какие-либо документы, связанные с осуждением _______________________________________________________ (если да, то перечислить их и, по возможности, представить) 21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель: _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан _____________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно _____________________________ (подпись заявителя) 21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме ____________________________________________________________ (если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время) 21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо психическим заболеванием ______________________________ (если да, то указать, каким заболеванием) 21.3. Проходил ли медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции _____________________________________________________ (если да, то указать его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение) II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ 22. Семейное положение ___________________________________________ (женат (замужем), холост (не замужем), разведен(а)) 22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество (при наличии) супруга, дату и место рождения, гражданство __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 22.2. Дата и место заключения брака, номер и дата выдачи свидетельства о заключении брака (иного документа) _______________ __________________________________________________________________ 22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о расторжении брака (иного документа) ______________________________ 22.4. Адрес места пребывания (проживания) супруга(и) в настоящее время ____________________________________________________________ 22.5. Род занятия супруга(и) _____________________________________ 23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства): Перевод с русского языка сделан _____________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно _____________________________ (подпись заявителя)
25. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время вне государства его гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не находящимися в Российской Федерации (или информацию о них) _______ __________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и каким способом получает информацию __________________________________________________________________ и о ком) III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ 27. Перечислить государства и адреса, где заявитель проживал более 3 месяцев последние 10 лет, начиная с последнего места жительства: Перевод с русского языка сделан _____________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно _____________________________ (подпись заявителя)
28. Если за последние 10 лет до настоящего обращения с ходатайством заявитель выезжал за пределы государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства), то указать: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ (период выезда, государство проживания, род занятий) IV. ПАСПОРТ И ИНЫЕ ДОКУМЕНТЫ, УДОСТОВЕРЯЮЩИЕ ЛИЧНОСТЬ, ПРОЕЗДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ 29. Перечислить и представить все документы, которыми владеет заявитель (паспорт, иные документы, удостоверяющие личность, документ об образовании, водительское удостоверение, иные личные документы):
30. Какие документы были использованы заявителем для выезда из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) в Российскую Федерацию:
Перевод с русского языка сделан _____________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно _____________________________ (подпись заявителя) 31. Просил ли заявитель власти государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) выдать заграничный паспорт или проездной документ для выезда за его пределы ______________________________ (если нет, то почему) Если получил заграничный паспорт или проездной документ, то указать:
32. Была ли нужна заявителю выездная виза (разрешение на выезд) из государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) _________________________________________________ (если да, то обращался ли заявитель за визой) Если получил выездную визу (разрешение), то следует указать:
33. Обращался ли заявитель в дипломатические и консульские учреждения Российской Федерации за получением российской въездной визы _____________________________________________________________ (если не обращался, то указать причину) __________________________________________________________________ Если получил российскую въездную визу, то указать:
Перевод с русского языка сделан _____________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно _____________________________ (подпись заявителя) 34. После прибытия в Российскую Федерацию обращался ли заявитель в дипломатическое представительство или консульское учреждение государства гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или иного государства для получения (продления срока действия) каких-либо документов (да, нет) __________________
V. ВЪЕЗД В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ 35. Описать точный маршрут следования заявителя в Российскую Федерацию, начиная с выезда с места жительства в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) до прибытия в Российскую Федерацию (включая маршрут следования через государства транзита):
36. Дата и место прибытия в Российскую Федерацию (пункт пропуска через Государственную границу Российской Федерации) ______________ __________________________________________________________________ (число, месяц, год, субъект Российской Федерации, населенный пункт) 37. Какие документы предъявлялись при пересечении Государственной границы Российской Федерации:
Перевод с русского языка сделан _____________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно _____________________________ (подпись заявителя) 38. Где, когда и в какой орган государственной власти Российской Федерации заявитель впервые обратился с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении политического убежища) в Российской Федерации, результат обращения ___________________________________ __________________________________________________________________ 39. Посещал ли заявитель ранее, до подачи ходатайства, Российскую Федерацию (да, нет) ______________________________________________ Если посещал, то указать:
VI. ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАТУСА БЕЖЕНЦА МЕЖДУНАРОДНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ИЛИ ДРУГИМИ ГОСУДАРСТВАМИ 40. Обращался ли заявитель ранее с ходатайством о признании беженцем (о предоставлении убежища): в международные организации, в дипломатические представительства или консульские учреждения Российской Федерации или других государств (да, нет). Если да, то указать: _________________________________________________________
41. Был ли заявитель признан беженцем Управлением Верховного Комиссара ООН по делам беженцев (УВКБ ООН) _______________________ __________________________________________________________________
(если да, то указать, где, когда и каким органом УВКБ ООН) Имеет ли заявитель документ, подтверждающий это признание __________________________________________________________________
(если имеет, то указать дату выдачи, номер документа и где __________________________________________________________________ документ находится в настоящее время) Перевод с русского языка сделан _____________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно _____________________________ (подпись заявителя) 42. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) покинул государство гражданской принадлежности (обычного местожительства): _______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 43. Существуют ли какие-либо отдельные причины, по которым дети заявителя, не достигшие возраста восемнадцати лет, покинули государство своей гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) или не могут туда вернуться? ____________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 44. Указать политические, религиозные, военные или общественные организации, в которых заявитель состоял в государстве гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) _______________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 45. Описать характер деятельности заявителя в этих организациях, начиная с момента вступления в них и до настоящего времени (с указанием периода и места деятельности) __________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 46. Сообщить сведения о вышеупомянутых организациях (цели, методы работы, структура, число членов, фамилии лидеров и непосредственных руководителей, история организации, районы действия _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 47. Желает ли заявитель вернуться в государство гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства) _______________ __________________________________________________________________ (если нет, то указать причины) 48. Указать причины, по которым заявитель (члены его семьи, включая несовершеннолетних детей) не может или не желает вернуться в государство гражданской принадлежности (обычного местожительства) _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Перевод с русского языка сделан _____________________________ (подпись переводчика) С моих слов записано верно _____________________________ (подпись заявителя) 49. Получит ли заявитель разрешение властей государства гражданской принадлежности (обычного местожительства) на возвращение ______________________________________________________ (если нет, то указать причины) 50. Существует ли реальная угроза безопасности заявителя в случае его возвращения __________________________________________________ (если да, то указать причины) 51. В какое государство заявитель мог бы выехать в случае отказа в предоставлении статуса беженца на территории Российской Федерации и почему (есть родственники в другом государстве, имеется возможность оформления въезда в другое государство, УВКБ ООН содействует переезду, иные возможности) __________________________ __________________________________________________________________ 52. Нуждается ли заявитель в услугах переводчика при проведении дополнительных собеседований _____________________________________ (если да, то указать, с какого языка требуется перевод) 53. Адрес места пребывания заявителя в Российской Федерации, номер телефона _________________________________________________________ __________________________________________________________________ ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ Я, ______________________________________________________________, (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заявляю, что все вышеизложенное соответствует действительности и несу за это ответственность Подпись заявителя ______________ Дата ____________________ Я, ______________________________________________________________, (Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заявляю, что могу читать на русском языке и полностью понимаю содержание вышеизложенного. Подпись заявителя ______________ Дата ____________________ ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА Я, ______________________________________________________________, (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)) заверяю, что перевел заявителю полностью содержание вышеизложенного с русского на _____ язык. Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника территориального органа МВД России, заполнившего анкету, что полностью понимает содержание анкеты и согласен с вышеизложенным и всеми прилагаемыми документами в переводе. Подпись переводчика ___________ Дата ____________________ АНКЕТА ЗАПОЛНЕНА __________________________________________________________________ (территориальный орган МВД России, должность, __________________________________________________________________
фамилия, инициалы должностного лица, заполнившего анкету) Подпись должностного лица _________ Дата ______________ Дополнение к анкете на ________ листах. Перечень личных дел, связанных с рассмотрением настоящего дела: