Заявление о переоформлении лицензии

(приложение N 4 к Административному регламенту, утв. приказом Минтранса РФ от 30.04.2013 N 149)
Редакция от 21.09.2017 — Действует с 24.12.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 30.04.2013 N 149

Приложение N 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору
в сфере транспорта предоставления
государственной услуги
по лицензированию деятельности
по перевозкам железнодорожным
транспортом пассажиров
(пункт 24)
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 21.09.2017 N 367)
Форма
В
 
(наименование органа лицензирования)
Исх. N
 
дата "
 
 "
 
 20
 
 г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
1. На осуществление вида деятельности
 
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (часть I), ст. 4590, N 43, ст. 5971; 2012, N 26, ст. 3446, N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874)
 
 
 
 
 
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ и оказываемых услуг
 
 
 
 
 
 
 
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
 
4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
 
5. Фирменное наименование юридического лица
 
6. Адрес местонахождения юридического лица/место регистрации индивидуального предпринимателя
 
7. Юридический адрес/почтовый адрес с указанием индекса
 
8. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
 
9. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
 
10. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест):
 
 
 
 
 
 
 
11. Необходимость выдачи лицензии в письменной (бумажной) форме (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)
 
Телефон (с указанием кода города)
 
Телефакс
 
 
Адрес электронной почты
 
Приложение: документы на
 
 листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации (индивидуальный предприниматель)
 
 
(подпись)
(расшифровка подписи)
"
 
 "
 
 20
 
 г. М.П. (при наличии печати)