Заявление о регистрации в качестве страхователя - физического лица

(приложение N 2 к Административному регламенту, утв. Приказом Минтруда РФ от 25.10.2013 N 575Н)
Редакция от 27.11.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтруда РФ от 25.10.2013 N 575н

Приложение N 2
к Административному регламенту
Фонда социального страхования
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по регистрации
страхователей и снятию с учета
страхователей - физических лиц,
обязанных уплачивать страховые
взносы в связи с заключением
гражданско-правового договора,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 575н
(в ред. Приказа Минтруда РФ от 27.11.2017 N 810н)

Форма

     
      (Число, месяц (прописью), год)
В    
  (Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)  
       

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РЕГИСТРАЦИИ В КАЧЕСТВЕ СТРАХОВАТЕЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Сведения о заявителе <1>

1.          
  (Фамилия)   (Имя)   (Отчество - при наличии)

2. Адрес

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)
Телефон (с указанием кода)      
Адрес электронной почты      
3. Документ, удостоверяющий личность:
Наименование документа    
серия   номер  
кем и когда выдан    
дата и место рождения    
4. Сведения о государственной регистрации:
4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию
   
4.2. Регистрационный номер    
4.3. Дата государственной регистрации  
  (Число, месяц, год)
5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):
5.1. Наименование документа    
5.2. Наименование органа, выдавшего документ  
 
5.3. Номер документа    
5.4. Дата выдачи документа    
  (Число, месяц, год)
5.5. Дата окончания срока действия документа  
  (Число, месяц, год или "бессрочно")
6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:
   
7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:
"____" __________________ ______ г.      
(Число, месяц, год)      
8. Основной вид деятельности  
Код по ОКВЭД2  
  (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности

 
(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)
       
(Город, область, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира, офис)
10. Код по ОКДП  
    (Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)
11. Состоит на налоговом учете в
 
(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)
ИНН  
  (Идентификационный номер налогоплательщика)
12. Счет в кредитной организации  
      (Номер счета)
в  
  (Наименование кредитной организации)
БИК  
   
13. Регистрационный номер страхователя <2>  
 

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в связи с:

заключением гражданско-правового договора с физическим лицом/
изменением места жительства

Уведомление о регистрации в качестве страхователя <3>:

вручить/ направить по почте направить в форме электронного документа
          (при направлении заявления через Единый портал)
Подпись заявителя  
   

<1> Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

<2> Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.

<3> Нужное отметить.