Заявление о предоставлении полномочий по оформлению электронных паспортов транспортных средств и (или) электронных паспортов шасси транспортных средств

(приложение N 1 к Порядку, утв. Приказом Минпромторга РФ от 30.11.2017 N 4178)
Редакция от 30.11.2017 — Действует с 07.01.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минпромторга РФ от 30.11.2017 N 4178

Приложение N 1
к Порядку и условиям предоставления
организациям полномочий по оформлению
электронных паспортов транспортных
средств и (или) электронных паспортов
шасси транспортных средств

(Рекомендуемый образец)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ПОЛНОМОЧИЙ ПО ОФОРМЛЕНИЮ ЭЛЕКТРОННЫХ ПАСПОРТОВ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ И (ИЛИ) ЭЛЕКТРОННЫХ ПАСПОРТОВ ШАССИ ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ
от ___ __________ 20__ г. N _______

(полное наименование организации)
в лице
 
(должность, фамилия, имя и отчество (при наличии))

действующего на основании ________________________ просит рассмотреть настоящее заявление на предоставление следующих полномочий

 
(наименование полномочий)

с целью включения сведений о ней в российскую часть единого реестра уполномоченных органов (организаций) государств - членов Евразийского экономического союза и организаций - изготовителей транспортных средств (шасси транспортных средств), самоходных машин и других видов техники, осуществляющих оформление паспортов (электронных паспортов) транспортных средств (шасси транспортных средств), самоходных машин и других видов техники.

Перечень документов (копий документов), прилагаемых к настоящему заявлению:

 
 
(сокращенное наименование организации)  

Место нахождения:

ОГРН    
ИНН    
КПП    
ОКПО    
Банковские реквизиты:    
р/с N    
в    
к/с N    
БИК    
Телефон:    
E-mail:    

Должность руководителя

/    
(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии)) М.П. (при наличии)