Отчет о перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования

(приложение N 1 к Приказу ФФОМС от 14.11.2017 N 309)
Редакция от 14.11.2017 — Действует с 23.01.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФФОМС от 14.11.2017 N 309

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 14.11.2017 N 309
Форма
ОТЧЕТ О ПЕРЕЧИСЛЕНИИ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ В БЮДЖЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
за
 
 20
 
 г.
(месяц, год)
 
(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)
1. Годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом
 
(наименование субъекта Российской Федерации)
 
на обязательное медицинское страхование неработающего населения на 20
 
 год, утвержден в
сумме
 
 тыс. рублей.
2. Реквизиты закона субъекта Российской Федерации, в котором предусмотрен годовой объем бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения на
20
 
 год (реквизиты законов субъекта Российской Федерации, которыми изменялся годовой объем
указанных бюджетных ассигнований):
Дата закона
Номер закона
Наименование закона
Код классификации расходов бюджета
Наименование кода классификации расходов бюджета
Предусмотрено
на 20
 
 год,
 
тыс. рублей
1
2
3
4
5
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Сведения о перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования:
3.1.
N п/п
Дата платежного поручения
Номер платежного поручения
Дата списания суммы платежа со счета бюджета субъекта Российской Федерации
Назначение платежа
Сумма, тыс. рублей
 
1.
 
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
 
 
...
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3.2.
Перечислено в отчетном месяце:
 
 
Процент от годовой суммы, предусмотренной в бюджете субъекта Российской Федерации:
 
3.3.
Итого перечислено с начала отчетного года:
 
 
Процент от годовой суммы, предусмотренной в бюджете субъекта Российской Федерации:
 
3.4.
Задолженность по перечислению страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения с начала отчетного года:
 
4. Копии платежных поручений о перечислении страховых взносов на обязательное медицинское
страхование неработающего населения прилагаются на
 
 листах.
Руководитель
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (8 (код города) номер телефона)
М.П.
Исполнитель
 
 
 
(подпись) (Ф.И.О.) (8 (код города) номер телефона)
"
 
 "
 
 20
 
 г.
(дата составления)