Приложение N 1
к Инструкции об организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих спасательных воинских
формирований, граждан, призванных на
военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава федеральной
противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
утвержденной приказом МЧС России
от 26.10.2017 N 470
| Руководителю | |
| | | (наименование страховщика |
| | | | |
| | по обязательному государственному страхованию) |
| | от | | |
| | | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| | Проживают | |
| | | (указывается полный домашний адрес) |
| | документ, удостоверяющий личность, |
| | серия | | N ______________________ |
| | выдан | | |
| | | (кем и когда выдан) |
| | Контактный телефон | |
| | | | |
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ СТРАХОВОЙ СУММЫ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию в связи с гибелью (смертью)
|
| (воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| |
| погибшего (умершего) |
Выплату прошу произвести через:
|
| (наименование учреждения, отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета), |
| |
| (почтовым переводом (указываются полные реквизиты получателя), (иной способ - по соглашению со страховщиком) |
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ я, ________________________________________, отказываюсь от получения страховой суммы по обязательному государственному страхованию, причитающейся мне согласно иным федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
"____" ____________ 20 ___ г.
| Подпись заявителя | | |
| Подпись | | удостоверяю. |
| | (фамилия, инициалы заявителя) | |
|
| (должность, инициалы, фамилия начальника спасательного воинского формирования, |
| |
| учреждения, организации МЧС России) |
М.П.
| В личном деле (учетно-послужных документах) | |
| | (фамилия, имя, отчество) (при наличии) |
значатся члены семьи:
| супруг(а) | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| проживающий(ая) | |
| | (полный почтовый адрес) |
| дети | |
| | (фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения) |
| проживающие | |
| | (полный почтовый адрес) |
| мать | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| проживающая | |
| | (полный почтовый адрес) |
| Отец | |
| | (фамилия, имя, отчество (при наличии) |
| проживающий | |
| | (полный почтовый адрес) |
Начальник спасательного воинского формирования,
учреждения, организации МЧС России |
| | ( | | ) |
| (подпись) | | (инициалы, фамилия) | |
М.П.
Примечания:
1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.