Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при получении тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) застрахованного лица в период прохождения военной службы, службы, военных сборов

(приложение N 5 к Инструкции, утв. приказом МЧС РФ от 26.10.2017 N 470)
Редакция от 26.10.2017 — Действует с 26.01.2018
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа МЧС РФ от 26.10.2017 N 470

Приложение N 5
к Инструкции об организации работы
по обязательному государственному
страхованию жизни и здоровья
военнослужащих спасательных воинских
формирований, граждан, призванных на
военные сборы, лиц рядового и
начальствующего состава федеральной
противопожарной службы
Государственной противопожарной службы,
утвержденной приказом МЧС России
от 26.10.2017 N 470

Угловой штамп

спасательного воинского

формирования, учреждения,

организации МЧС России

СПРАВКА
ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ ТЯЖЕЛОГО ИЛИ ЛЕГКОГО УВЕЧЬЯ (РАНЕНИЯ, ТРАВМЫ, КОНТУЗИИ) ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА В ПЕРИОД ПРОХОЖДЕНИЯ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ, СЛУЖБЫ, ВОЕННЫХ СБОРОВ

N ____________ "____" ____________ 20 ___ г.
(воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходящему военную службу, службу, призванного на военные сборы в

(указывается подразделение МЧС России)
1 2 3  

(зачеркнуть нужный квадрат:

1 - центральный аппарат МЧС России

2 - спасательные воинские формирования МЧС России

3 - учреждения, организации МЧС России)

находящегося в ведении МЧС России, "____" ____________ 20 ___ г. получил   увечье (ранение, травму, контузию)
  (тяжелое или легкое)  
при следующих обстоятельствах  
  (указываются подробные обстоятельства и причины
 
страхового события по материалам служебной проверки либо органов
   
следствия (дознания), решения суда)
По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии)  
  (фамилия и инициалы)

Уголовное дело  
  (возбуждалось или не возбуждалось)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой суммы согласно Федеральному закону от 28.03.1998 N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".

Начальник спасательного воинского формирования,
учреждения, организации МЧС России
  (   )
(подпись)   (инициалы, фамилия)  

М.П.