Справка об остатках денежных средств на счетах

(приложение N 3 к Приказу ФСС РФ от 02.11.2017 N 539)
Редакция от 02.11.2017 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФСС РФ от 02.11.2017 N 539

ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 2 ноября 2017 г. N 539

Форма

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
(адрес места нахождения)

СПРАВКА ОБ ОСТАТКАХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ НА СЧЕТАХ

Банк (иная кредитная организация) (филиал банка (иной кредитной организации)  
  (полное фирменное или сокращенное фирменное наименование банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной организации) в соответствии с Книгой государственной регистрации кредитных организаций)
ИНН КПП
БИК

В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации от ___________________ N _________

в отношении  
  (полное наименование организации, Ф.И.О. <1> индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер
в территориальном органе
Фонда социального страхования
Российской Федерации 		Код подчиненности
                           
                                   
                                   
                                   
ИНН/КИО КПП

представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах, открытых указанному лицу

1 2 3 4 5 6
номер счета дата открытия счета дата закрытия
счета 		вид счета цифровой код валюты счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют) остаток денежных средств на счете <2>
Информация по следующим счетам отсутствует:
N
  (цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют.

Указанная информация предоставляется по состоянию на "___" ____________ 20 ___ г.

Уполномоченный представитель банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной организации)
(должность) (Ф.И.О.) <1> (подпись) (дата)
М.П. (при наличии)

<1> Отчество заполняется при наличии.

<2> Суммы указываются в единицах валюты, где целая часть отделяется от дробной части знаком тире "-", дробная часть указывается двумя знаками.