Заявление о переоформлении лицензии

(приложение N 3 к Административному регламенту, утв. приказом Минтранса РФ от 31.01.2014 N 27)
Редакция от 21.09.2017 — Действует с 24.12.2017
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа Минтранса РФ от 31.01.2014 N 27

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта предоставления государственной
услуги по лицензированию погрузочно-
разгрузочной деятельности применительно к
опасным грузам на железнодорожном транспорте
(в ред. Приказа Минтранса РФ от 21.09.2017 N 367)
(пункт 25)
В
 
(наименование органа лицензирования)
Исх. N
 
дата "
 
 "
 
 20
 
 г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
1. На осуществление вида деятельности
 
(указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (часть I), ст. 4590, N 43, ст. 5971; 2012, N 26, ст. 3446, N 31, ст. 4322; 2013, N 9, ст. 874, N 27, ст. 3477)
 
 
 
 
 
2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ
 
 
 
 
 
 
 
3. Полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя
 
4. Сокращенное наименование юридического лица/данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
 
5. Фирменное наименование юридического лица
 
6. Местонахождение (адрес) юридического лица или место жительства (адрес) физического лица
 
7. ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
 
8. ОГРН (ОГРИП) и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
 
9. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том числе адреса филиалов, представительств):
 
 
 
 
 
 
 
10. Необходимость выдачи лицензии на бумажном носителе (в случае, если лицензия выдается лицензирующим органом в электронной форме)
 
Телефон (с указанием кода города)
 
Телефакс
 
Электронная почта
 
Приложение: документы на
 
 листах.
Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю
Руководитель организации
(индивидуальный предприниматель)
 
 
"
 
 "
 
 20
 
 г.
(подпись)
(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии печати)